精准填塞、传统填塞及无填塞在鼻内镜下电凝治疗难治性鼻出血中的临床疗效

王会河　刘桂凤　徐景盛　徐建华

[摘要] 目的 比较使用精准填塞、传统填塞及无填塞等三种填塞方式在鼻内镜下电凝治疗难治性鼻出血中的临床疗效。 方法 对150例难治性鼻出血患者行鼻内镜下电凝止血术，随机分精准填塞组、传统填塞组及无填塞组等三组，每组各50例，比较三组术后的临床指標。 结果 无填塞组、精准填塞组患鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症及疼痛评分分别低于传统填塞组，差异均有统计学意义（P<0.05），无填塞组与精准填塞组之间差异无统计学意义（P>0.05）；三组患者鼻腔粘连、一次性治愈率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。无填塞组、精准填塞组患者中伴高血压患者再出血率分别高于传统填塞组，差异均有统计学意义（P<0.05），无填塞组与精准填塞组之间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 传统填塞给患者造成很大痛苦，电凝止血术后尽量避免传统填塞。精准填塞既不造成患者疼痛，又增加一次性治愈率的保险系数，建议电凝止血后采用明胶海绵行精准填塞。伴有高血压及全身系统疾病的患者再出血率与术后三种填塞方式有关，建议伴高血压的鼻出血患者电凝后一定要行传统鼻腔填塞。

[关键词] 鼻出血；内窥镜；鼻腔填塞；电凝术；止血

[中图分类号] R765.23 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）09-0101-03

Clinical effect of precise packing， traditional packing and no packing in the treatment of refractory epistaxis under nasal endoscopy

WANG Huihe1 LIU Guifeng2 XU Jingsheng1 XU Jianhua1

1.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Qingdao City Chengyang District People's Hospital in Shandong Province， Qingdao 266000， China； 2.Medical Examination Center，Qingdao City Chengyang District People's Hospital in Shandong Province， Qingdao 266000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of three kinds of packing methods including precise packing， traditional packing and no packing in the treatment of refractory epistaxis under nasal endoscopy. Methods 150 patients with refractory epistaxis underwent endoscopic electrocoagulation hemostasis surgery. The patients were randomly divided into precise packing group， traditional packing group and no stuffing group，with 50 cases in each group.The postoperative clinical indicators between three groups were compared and analyzed. Results The complications including sinusitis and secretory otitis media and pain scores of the no stuffing group and precise packing group were lower than those of the traditional packing group，and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the non-stuffing group and the precision packing group （P>0.05）. There was no significant difference in the nasal adhesions and the one-time cure rate in the three groups（P>0.05）. The rebleeding rate of patients with hypertension in no-packing group and precision-packing group was higher than that in traditional packing group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the no-stuff group and the precision packing group（P>0.05）. Conclusion Traditional stuffing causes great pain to the patient， and the traditional packing should be avoided after electrocoagulation to the greatest extent. Accurate packing does not cause the patient's pain， and increases the insurance coefficient of one-time cure rate， thus the use of gelatin sponge for accurate packing is recommended after electrocoagulation. The rebleeding rate of patients accompanied by high blood pressure and systemic disease is related to the three packing ways after surgery. It is recommended that in epistaxis patients with high blood pressure should undergo the traditional nasal packing after electrocoagulation.

[Key words] Epistaxis； Endoscopy； Nasal packing； Electrocoagulation； Hemostasis

随着鼻内镜在鼻腔鼻窦手术中的广泛应用，等离子、微波、电凝、激光等止血方法用于治疗难治性鼻出血[1-3]。鼻内窥镜下电凝止血，视野清晰、出血部位明确、止血效果可靠，并且创伤小[4]，成为目前治疗鼻出血的一线方法[5]。近几年我科对收治的150例难治性鼻出血患者在鼻内镜下行电凝止血术，随机分为精准填塞组、传统填塞组及无填塞组三组，并对三组的临床特点进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为2013年9月～2016年10月我科收治的难治性鼻出血的患者，共150例。难治性鼻出血的诊断标准[6]：自发性难治性鼻出血是指患者平时无鼻部症状，出血后经前鼻孔填塞治疗无效，包括在前鼻孔填塞期间仍然出现活动性出血，或经前鼻孔填塞48 h以后，抽出填塞物后，再次发生鼻出血。150例难治性鼻出血患者在鼻内镜下行电凝止血术，随机分精准填塞组、传统填塞组及无填塞组三组，每组各50例，每组中伴高血压患者各7例，其中精准填塞组，男27例、女23 例；年龄15～73岁，平均45岁；传统填塞组男26 例、女24 例；年龄17～76岁，平均46岁；无填塞组男25例、女25例；年龄19～78岁，平均年龄47岁。三组患者的年龄、性别等经统计学检验均无差异（P>0.05）。

1.2 方法

自制吸引器管：吸引器管中段套一段一次性输液器管， 前端只露出0.5 cm、后端露出1 cm，套一段输液器管是为了防止鼻腔非出血部位黏膜灼伤。无填塞组：患者取仰卧位，经口插管全身麻醉，消毒铺无菌单，在鼻内镜直视下取出鼻腔内所有填塞物，用吸引器吸出血凝块及鼻腔分泌物，然后用含少许0.1%肾上腺素的生理盐水棉片收敛鼻腔黏膜，共3次，每次约 5 min，仔细观察找到鼻腔内出血点，用自制吸引器管一边吸尽出血部位的出血，一边用高频单极电凝（功率37 W）通过吸引器管间断电凝出血部位，直至出血部位黏膜变得苍白出血停止，不行鼻腔填塞。精准填塞组：在鼻内窥镜直视下电凝止血后，在出血部位覆盖填塞可吸收明胶海绵。传统填塞组：在鼻内窥镜直视下电凝止血后，行前鼻孔填塞，鼻腔内填塞膨胀海绵或油纱条，填塞72 h。

1.3 观察指标

鼻痛头痛评分采用视觉模拟（visual analogue scale，VAS）疼痛分级法，将一个标尺从0开始分为10个刻度，0标记为不痛，10为极度疼痛难忍，按疼痛程度评分，由患者自行评分，取每例患者术后（0～3 d，每天3次）所测评分均值；及时准确观察询问并记录再出血率，再出血与高血压的关系，有无鼻腔粘连、鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症。

1.4 统计学分析

采用SPSSl9.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验及方差分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术后并发症等指标之间的比较

无填塞组、精准填塞组患鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症及疼痛评分分别低于传统填塞组，差异均有统计学意义（P<0.05），无填塞组与精准填塞组之间差异无统计学意义（P>0.05）；三组患者鼻腔粘连、一次性治愈率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。

2.2三组再出血与高血压之间关系的比较

无填塞组、精准填塞组患者中伴高血压患者再出血率分别高于传统填塞组，差异有统计学意义（P<0.05），无填塞组与精准填塞组之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

单极电凝能使表浅组织凝固、碳化，血栓形成，从而使出血血管闭塞而达到止血目的，鼻内镜可提供良好的照明获得清晰的术野，便于寻找出血点，在鼻内镜直视下找到出血部位后，可精确、到位的电凝止血，达到治疗鼻出血目的，鼻内窥镜下电凝治疗鼻出血也由此成为治疗鼻出血特别是难治性鼻出血的首选方法[7，8]。国外文献报道[9]高频电凝治疗毛细血管扩张症性鼻出血亦有效。国内有文献报道鼻内窥镜下电凝治疗鼻出血和传统填塞鼻腔治疗鼻出血治愈率无显著性差异。本实验结果和文献一致，三组患者经鼻内窥镜下电凝治疗后并发鼻腔粘连及一次性治愈率比较差异均无显著性（P>0.05）；无填塞组、精准填塞组患鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症及疼痛評分分别低于传统填塞组（P<0.05），无填塞组与精准填塞组之间差异无统计学意义（P>0.05），说明在鼻内窥镜下电凝出血后，采用无填塞及精准填塞方式，既不会引起鼻塞及头痛等痛苦[10，11]，也不会因引起鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症，且一次性治愈率和鼻内镜下电凝出血点后采用传统填塞方式无差异，提示鼻内窥镜下电凝治疗难治性鼻出血尽可能采用无填塞或精准填塞方式，不建议电凝后再采用传统填塞方式填塞。

对于来自隐蔽狭窄部位：臭裂、蝶筛隐窝、中下鼻道的难治性鼻出血[12]，在内窥镜下找到出血点并电凝后，采用精准填塞，局部填塞明胶海绵，既起到压迫作用，不会引起鼻塞、头痛，也不会引起鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症，明胶海绵可吸收，不会引起鼻腔粘连，建议来自鼻腔隐蔽狭窄部位的鼻出血鼻内镜下电凝后采用精准填塞。

成人难治性鼻出血与高血压病关系密切，高血压病可导致动脉硬化并形成动脉瘤，血压升高导致动脉瘤破裂引起鼻出血，血管破裂引起鼻出血多与动脉关系密切，静脉破裂者少见[13，14]。电凝止血时不能直接烧灼破裂的动脉血管断端，应该先在其周围环形烧灼，最后烧灼封闭破裂的动脉血管残端，否则不但不能止血还会引起更严重鼻出血[15]。本实验结果无填塞组、精准填塞组患者中伴高血压患者再出血率分别高于传统填塞组，差异均有统计学意义（P<0.05），无填塞组与精准填塞组之间差异无统计学意义（P>0.05），说明伴有高血压的难治性鼻出血患者，鼻内窥镜下电凝后，无填塞或精准填塞，再出血率明显高于传统填塞组，当患者血压波动升高时，血液会再次冲破电凝处再出血；伴有高血压的难治性鼻出血患者，鼻内窥镜下电凝后，行传统鼻腔填塞，可起到加固作用，明显降低了再出血率。建议伴有高血压的难治性鼻出血患者，鼻内窥镜下电凝后，最好行传统鼻腔填塞。

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（收稿日期：2017-01-26）