内窥镜除皱提升技术在男性患者中的应用

毕洪森　朱力　赵润蕾　赵颖　李东　杜红亚

[摘要]目的：研究使用内窥镜方法对男性患者行额颞部除皱提升的I临床应用及效果评价。方法：对于2006年7月至2016年3月于本院行内窥镜下额/额颞部手术的44例男性患者进行3个月～5年的随访，通过观察眉上提的效果和上眼睑形态的改善、额颞部皱纹消失/减少程度、患者的满意度、术后瘢痕情况、額部麻木感持续时间等来综合评价微创内窥镜额颞部除皱提升技术在男性患者中的应用效果。结果：用微创内窥镜技术行额/额颞部除皱提升术可有效去除/减轻额颞部动态性皱纹和静态纹，提升效果确切，作用较持久，无明显手术痕迹，无明显脱发。结论：微创内窥镜额/额颞部除皱提升技术创伤小、恢复快、效果确切，是男性上面部除皱提升的绝佳选择。

[关键词]内窥镜；额颞部；除皱提升术；男性

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0011-04

人类社会文明发展的历史，也是人类对美的追求不断进步的历史，也是抗衰老的历史。从20世纪初便开始了面部年轻化手术，从最早期的面部部分切除皮肤，到现代额部冠状切口的眉提升技术便是抗衰老手术的发展史。既往的手术由于切口大，瘢痕明显，且手术效果较差使很多就医者望而却步。国外学者在1994年报道微创内窥镜辅助技术应用于除皱提升手术，减少了手术创伤，开辟了微创技术在美容外科应用的先河，之后众多学者在实践中不断应用并创新，进一步证实内窥镜辅助上面部提升手术不仅微创，且其在安全性、有效性及效果的持久性等方面都是值得推荐的。

在面部衰老过程中，最让人难以接受的通常是上面部的老化，包括眉眼下垂及额头、眼角皱纹的形成，因此众多就医者都会寻求手术或注射美容方法改善上面部的下垂及皱纹。笔者在近十年时间里完成了千余例上面部内窥镜除皱提升手术病例，由于其微创的特点，术后几乎“无痕”，效果可靠持久，被认为是目前最好的上面部年轻化手段。尤其是近年来男性患者逐年增多，扩大了美容受众人群。其中在2006年7月2016年3月间用微创小切口内窥镜技术，对50例男性患者进行了内窥镜额颞部除皱提升，并对其中44例进行了3个月～5年的随访，结果令人满意。

1资料和方法

1.1临床资料：本组接受上面部内窥镜除皱提升手术，并完成随访的男性病例共44例，年龄20～62岁，平均年龄43岁；35例行额颞部内窥镜除皱提升，其中5例同时行额部膨体填充丰额手术；其余9例只行额部除皱提升。

1.2手术设备：STORZ公司生产的30°4mm的硬质带鞘镜头、内窥镜系统及内窥镜除皱手术器械。

1.3手术方法

1.3.1手术设计：仰卧位，手术在静脉麻醉和（或）局部麻醉下进行。术前标记表情纹位置和范围并设计手术切口，通常在额部发际缘内设计3个长度为1cm的纵向切口（正中1个，旁正中2个）；在颞部发际内距发际缘2cm处，每侧一个长度2cm平行发际缘切口（如果同时行膨体材料填充额头、颞部，则切口适当延长，如单纯行额部手术则需要额部4个纵向小切口），如图1。

1.3.2手术过程：①手术前在体表标记好额颞部皱纹区，并在额颞部区域手术区皮下注射0.5%盐酸利多卡因局部麻醉药（1：20万肾上腺素）；②沿额部切口切开达帽状腱膜下，在内窥镜下行额部广泛剥离，下达眶缘，两侧到颞线，用神经剥离子在眶上缘位置分离出眶上血管神经束及滑车上血管神经束并加以保护，滑车上动脉较粗易辨认，用剥离子仔细分离出皱眉肌、降眉肌，做部分肌肉切除；③根据术前标记的额部皱纹区域，在内窥镜下分离并切除额部相应区域的额肌；④切开颞部发际内切口到颞深筋膜，向前剥离，出发际缘后经皮下层剥离整个颞区到外眼角整个皱纹区，在内窥镜下可以清楚地看到外眼角皱纹区呈环状的眼仑匝肌，选择性去除颞侧眼轮匝肌眶部肌纤维（皮肤很薄，注意保护，图2）；⑤将额颞部皮瓣下区域贯通，进一步在内窥镜下松解区域内的眶周腱膜结构使皮瓣获得延展和移动性，可见眉眼得到提升，直接缝合头皮小切口，无需植入材料固定提升皮瓣。

2结果

所有患者3d后去除包扎，可洗头，无皮下积液和血肿发生；术后1周拆头皮缝线，有轻度肿胀，可正常上班；所有患者除皱效果满意，动态性皱纹和轻度静态纹立即消失；痕迹较重的静态性皱纹如眉间纹、额纹也在术后1～2个月消失或明显改善。长期随访结果表明去皱和提升效果确切，上眼睑形态改善，下眼睑外侧l/3区域及眼角外侧区皱纹消失，额部动态性皱纹明显减轻；且无明显术后切口痕迹和脱发。术后多数患者短期内会感觉额部皮肤麻木，是术中对眶上神经及滑车神经牵拉损伤所致，均在术后1～6个月恢复皮肤正常感觉，其中有2例患者因术后眉心处凹陷，后期行自体脂肪移植填充，无其它严重并发症。

3典型病例

某男，46岁，平时表情丰富，有明显的动静态额纹、眉间纹和外眼角皱纹，并伴上眼睑松垂。同时，有额部及太阳穴凹陷，在内窥镜下行额颞部除皱上提，同时行膨体填充额部及太阳穴。术后可见相关表情纹去除满意，外眼角上提，上眼睑形态改善，脸型饱满，见图3。

4讨论

随着年龄增长，面部组织老化会发生松垂性改变，表情肌长期的收缩性运动则是上面部皱纹产生的基础。最初的皱纹是动态性的，只有在做表情动作时才会出现；当皱褶延续到皮肤的真皮深层，长期以后则会形成明显的沟状纹，即使不做面部表情也会存在，便形成静态纹。上面部（额颞部）眼睛周围，是面部表情最活跃的部位，面部衰老也首先出现在这里，表现为眉下垂、上眼睑松垂性臃肿和眼形改变（三角眼）及额纹、眉间纹和外眼角周围皱纹等普遍症状，往往是广大就医者诉求亟需改善的衰老性特征。

既往美容手术以女性患者为主，因大多男性患者在社会生活中不化妆、留短发等特征，任何创伤性的手术整形都可能留有可见瘢痕，使得男性患者不得不慎重考虑。其实男性一直以来都是一个潜在的美容群体，并随着近年来微创技术的应用呈逐步递增的趋势。当一个人具有超常严重的上面部皱纹时，必然会影响人的心理及行为，笔者临床发现越来越多的年轻患者及男性患者都在寻求改善方法。但这些患者同样关心手术遗留瘢痕的问题，尤其是男性患者，他们的愿望是寻求无痕且有效的方法，因而提高微创技术是解决问题的关键。通常，男性的皱纹（多见于眉间纹/额纹异常严重）较女性更深、更粗大，相应的问题便是导致皱纹产生的表情肌肌力更强大，肌肉组织结构坚韧、紧密、厚度较女性更大，因而手术操作难度大，尤其是微创操作更加困难。满足男性患者的需求才是对整形外科医生更大的挑战。endprint

上面部年轻化手术操作，传统方法是行头皮发际内冠状切口，在直视下操作，但术后切口瘢痕、局部秃发等并发症常常令人难以接受。本文操作中辅以内窥镜技术的额颞部除皱提升手术则是在头皮发际缘内做纵向小切口，对血管、神经及毛囊的损伤小，出血少，无明显术后瘢痕和脱发；且在内窥镜下组织结构更加清晰，操作过程中对手术区域神经血管保护完好，相关表情肌等结构显示得更加清楚，操作更准确。笔者在临床工作中发现，在额部发际内纵行切口垂直切开头皮不会损伤毛囊，闭合切口时不会产生张力，因而术后切口无脱发及明显瘢痕形成。头皮瓣下剥离在帽状腱膜下层进行，结构疏松易于操作，与骨膜下层剥离相比有如下优点：①可以轻易游离开皮瓣与额骨膜之间的空间，暴露皱眉肌、降眉肌和额肌及眶上神经和滑车上血管神经束；②在该层次剥离后头皮与基底粘附力比经额部骨膜下途径的要大，组织学观察经帽状腱膜下途径的皮瓣与基底骨膜之间的结缔组织增殖更加活跃，研究支持经帽状腱膜下层次行额部除皱上提手术，术后愈合快且皮瓣可更快地与基底粘合；③较骨膜下剥离，可以保持额部皮瓣良好的延展性，提高额部提升效果

笔者建议额部提升术的同时进行颞部除皱手术，在内窥镜辅助下可清楚、准确地对外眼角周围眼轮匝肌选择性地进行处理，不仅可以去除皱纹，还去除了牵引眉外侧下降的因素，因而加强眉提升效果。颞部操作时有两点至关重要：①注意不要损伤面神经额支，其走形方向是从颧弓浅面SMAS深方的纤维脂肪层上行，分布在颞筋膜层中，距离外眦1.0～1.5cm范围内上行，分布到额肌，损伤后会出现支配区域面瘫症状；②不要损伤到“哨兵静脉”（sentinelvein），它在外眦外上方距离外眦1.5cm处穿出浅筋膜，损伤后不仅会影响术野，更重要的是会出现颞区浅表静脉曲张表现。笔者在眶周手术过程中，内窥镜下可以清楚地看到“哨兵静脉”，小心操作，加以保护。

内窥镜下除皱提升的过程，不仅切除了产生动力性皱纹的目标表情肌，起到了终身除皱的作用，而且术后眉眼形态得到提升。尽管内窥镜辅助下额颞部除皱手术没有去除多余的头皮组织，但是与传统冠状切口手术效果对比，结果表明术后眉上提效果维持方面没有明显差异。

去除皱纹的手术原理是切除上面部的部分表情肌，包括部分额肌、皱眉肌、降眉间肌以及眼轮匝肌眶部，因而在去除皱纹的同时必然会伴随部分表情肌功能的喪失，这是需要术前和患者交代清楚的。对于能够接受肉毒素注射效果的患者，则很容易接受内窥镜下除皱的效果，因为内窥镜除皱的效果不仅是永久的，还有眉眼提升的效果，这是肉毒素注射不能够实现的。另外，在做内窥镜除皱手术过程中，还可以针对患者的需求，做表情肌的部分切除术，从而可以保留部分表情，比如皱眉肌及额肌的部分保留，术后则会大大减轻眉间纹及额纹，但是又不至于过于表情呆板。

笔者在临床工作中发现，男性患者较女性羞于面诊，表达委婉，但目的性强，且目的较单一，是经过深思熟虑以及对医生和手术等内容做过很多了解后才来进行手术，如果面诊过程中沟通顺利，得到医生肯定性的答复，一般会毫不犹豫地确定手术方案并实施，术后普遍没有纠结心理，坦然面对术后恢复期的各种反应性不适及伴随症状，能更好地配合医生，术后满意度更高。

[收稿日期]2016-11-18

[修回日期]2017-06-02

编辑/张惠娟endprint