经腋下切口入路内窥镜辅助下双平面假体隆乳术

西会会　吕金陵

[摘要]目的：探索内窥镜辅助下经腋下入路行假体隆乳术的效果。方法：采用腋下切口入路，在内窥镜辅助下，直视分离手术腔隙，离断部分胸大肌，将乳房假体置于胸大肌下和乳腺筋膜下双平面腔隙中。结果：本组就医者56例，经过平均11个月的随访，患者术后恢复快，未出现血肿，包膜挛缩等并发症，乳房形态自然，受术者满意度高。结论：经腋下切口在内窥镜辅助下的双平面假体隆乳术，变盲视操作为可视操作，视野清晰，操作简便；可在直视下进行胸大肌的松解，减少胸大肌对假体的束缚，降低了疼痛和包膜挛缩的发生，术后外形美观、手感逼真，可获得理想的动态效果，获得持久、满意的效果。

[关键词]假体隆乳；腋下切口；内窥镜；双平面

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0015-03

近年来假体隆乳术越来越普遍，如何使术后的乳房形态更加自然、逼真，成为广大医生和就医者共同追求的目标，而假体放置的平面直接关系到术后乳房的形态和手感，笔者科室采用腋下切口入路，在内窥镜辅助下行双平面假体隆乳术，即将乳房假体一部分置于胸大肌下，一部分置入乳腺组织下，形成双平面u-，取得了满意效果。

1资料和方法

1.1一般资料：选择2014年2月至2016年1月于本院行假体隆乳术的就医者56例，均为女性，年龄在25～60岁；24例无哺乳史，32例有哺乳史，其中12例伴有轻度及中度乳房下垂；假体大小在180～300ml，选择圆形毛面假体21例，光面假体6例，其中低凸型假体9例，中凸型假体17例，高凸型假体1例；自然型毛面假体29例，其中中高中凸型2l例、全高中凸型8例。

1.2手术方法

1.2.1术前检查：检查乳房情况，有无皮肤松弛，乳腺脂肪组织多少。测量相关数据，检查双侧乳头是否有高低、有无异常分泌物，乳晕颜色是否正常，双乳及腋下是否扪及明显肿块。

1.2.2术前设计：①取近胸大肌的腋窝皮肤明显皱褶内设计切口线，长约3cm；②患者取站立位，测量乳房各径线，自胸骨上凹中点至剑突设计胸正中线，标记两侧腋前线、乳房下皱襞线，根据选择的乳房假体大小设计剥离范围体表投影线，见图1；③在新的乳房下皱襞线和乳头之间标记胸大肌部分离断水平线。

1.2.3手术过程：全麻后，沿腋下切口线切开皮肤、皮下组织，在胸大肌外侧缘进入胸大肌下间隙，置入内窥镜，在胸大肌下间隙钝性分离形成腔隙，在胸大肌下疏松组织层，用电钩按体表剥离范围标记线进行分离，形成圆形腔隙，内至胸骨旁，外至腋前线，下达新乳房下皱襞标记线；沿胸大肌离断体表投影线插入标记针头，自胸骨外缘外1.0～1.5cm，用电刀轻触离断胸大肌至胸大肌外侧缘，用“U”形剥离子在腔内向上提拉，使胸大肌断端向两端回缩，形成双平面，注意胸骨旁胸大肌起点谨慎剥离，检查无活动性出血后，植入乳房假体，同样方法处理对侧。如果术中无明显出血渗血，不放置引流装置，切口采用可吸收缝线皮下及皮内连续缝合，无需拆线。切口处涂眼药膏，加压包扎。见图2～5。

1.2.4术后护理：术后绷带包扎，2d后换用无钢圈胸罩，乳房上围用弹力绷带压迫3周，防止假体上移，3周后开始乳房按摩，1个月内禁止提重物或上抬手臂。

2结果

2.1本组56例，手术时间1.0～2.5h，平均1.5h；术后住院时间24～72h，平均48h。术后均恢复良好，未出现包膜挛缩、出血及血肿等并发症，除两例因分离腔隙有渗血，放置引流管，其他受术者均未放置引流管；术后术区疼痛不适较传统方法明显减轻，无双峰乳房形成；随访6个月～2年，双侧乳房形态自然，手感、动感均佳，本组无再次手术修复病例。

2.2典型病例：某女，38岁，因哺乳后乳房缩小、松垂要求实施隆乳手术，因此采用腋下切口内窥镜辅助下双平面隆乳术，术中置入水滴形医用硅胶假体280ml，手术顺利，术后外形、手感等均为正常。见图6。

3讨论

3.1内窥镜隆乳的优势：传统腋下入路隆乳手术，在进行腔隙剥离时，均在盲视下操作，完全凭感觉和经验，剥离层次不够准确，手术操作不够精准。在内窥镜辅助下，变盲视为直视，手术操作可视下进行，层次感更加准确、清晰，操作更加精准，不仅可以及时发现出血点进行止血，有效避免术后出现肿胀及瘀斑等并发症，而且可以有效避免胸廓内动脉及肋间神经的损伤。另外，在内窥镜辅助下，剥离的范围更加精准，能严格按照术前设计方案进行，有效地保证了两侧乳房的对称性和一致性。

3.2双平面假体隆乳的分型：Tbber于2001年首先提出了双平面隆乳的概念，并报告了相应的病例及良好的手术效果。所谓的双平面假体隆乳术，就是将乳房假体置于胸大肌和乳腺筋膜两个组织层面下。双平面假体隆乳根据胸大肌离断位置不同分为三型：①Ⅰ型双平面，离断乳房下皱襞胸大肌附着处肌纤维（图7），传统的隆乳手术，尤其是乳房下皱襞过高的，手术中此处的胸大肌也会进行一定的离断，只是没有内窥镜直视下操作，胸大肌离断的完整性无法得到保证，该双平面适用于乳腺无松弛下垂者；②Ⅱ型双平面，离断新乳房下皱襞与乳头中点部位胸大肌肌纤维（图8），该法适用于乳房轻度下垂者，离断部分胸大肌后胸大肌回缩上移，使得假体可以接触到乳腺下筋膜，需防止出现“乳腺假体”分离现象；③Ⅲ型双平面，离断乳头乳晕平面的胸大肌肌纤维（图9），主要适用于严重的乳房下垂，即1/3或者更多乳腺下垂超过乳房下皱襞水平者。经腋下入路的假体隆乳术只有在运用内窥镜技术时，才能有效地离断胸大肌，完成Ⅱ型和Ⅲ型双平面假体隆乳的手术过程。见图7～9。

3.3双平面的优势：对于东方人而言，隆乳假體置入层次最好的选择是胸大肌下，既可以得心应手地塑造挺拔优美的乳房，也可以有效地防止包膜挛缩的发生。但由于胸大肌是张力性较大的运动肌肉，可对乳房假体形成束缚，使术后的乳房缺乏动态美感。松解和离断胸大肌可以有效地缓解胸大肌的束缚，但在盲视下无法保证操作的安全性。在内窥镜直视下操作，可以安全、轻松、准确地完成。对于乳腺上极丰满下极空虚者，假体全部位于乳腺后间隙会因为下极覆盖组织量少影响术后形态手感，有的病人还会形成假体疝。Ⅱ型和Ⅲ型双平面隆乳综合考虑假体位置与软组织覆盖相对关系，克服了传统隆乳术胸大肌后间隙的缺点，利用双平面分离乳腺后及筋膜下间隙的优势，使胸大肌及附着的乳房组织充分向下滑行，增大了乳房下界的长度和厚度，使乳房外形和手感更为逼真。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-05-16

编辑/张惠娟endprint