内窥镜在腋窝切口双平面假体隆乳术中的应用

刘中策　厉立辉

[摘要]目的：探讨在内窥镜辅助下行假体隆乳的优点以及临床效果。方法：应用内窥镜通过腋窝切口对胸大肌下间隙进行全程直视下剥离，并离断部分胸大肌起点，形成双平面，置入假体。结果：本组就医者共366例，术中解剖清楚，术野清晰，出血少，术后疼痛轻，恢复快，随访3～36个月，乳房假体位置稳定，形态自然，手感柔软。结论：内窥镜辅助下的腋窝切口假体隆乳术，解决了传统腋窝切口隆乳盲视操作存在的弊端，并可形成双平面，是未来假体隆乳的发展趋势。

[关键词]内窥镜；腋窝切口；双平面；隆乳术；假体

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2017）03-0047-02

传统的隆乳方法看似简单，却经常出现并发症。自2011年6月-2015年12月，我科在内窥镜辅助下，通过腋窝切口完成假体隆乳366例，有效避免了并发症的发生，术后随访3～36个月，乳房假体位置稳定，形态自然，手感柔软。现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料：本组就医者共366例。均为女性，年龄19～53岁，已婚已育211例，已婚未育19例，未婚136例；胸部扁平75例，有一定乳腺但无下垂113例，轻度下垂106例，中度下垂72例。

1.2方法

1.2.1术前测量：首先对就医者术前的乳房和胸廓进行测量，测量的内容包括：胸骨切迹一乳头距离，乳头间距，乳头一乳房下皱襞距离，乳头一胸骨旁线距离，乳房基底宽度，乳房组织厚度，经乳头胸围。根据测量数据选择假体的规格，再标画出剥离的范围以及双平面定位线。双平面的定位方法：先在右侧乳房下皱襞的顺时针4点、7点位定点，再将乳头与7点位连线，在连线的乳房下皱襞上方lcm处定点，该点与4点位相连，此连线即为右侧的胸大肌离断位置。左侧同法对称标记。

1.2.2手术方法：所有患者均采用插管全麻。切开腋窝切口，在皮下脂肪层分离至胸大肌外缘，剪开胸大肌筋膜，手指进入胸大肌后间隙，感觉到疏松的泡沫层后，即插入内窥镜，在直视下利用电凝器对胸大肌下间隙进行由上自下、由四周向中央推进式剥离。这种剥离方法先阻断了周围血管，在剥离中部时基本无出血，疏松的泡沫层非常容易剥离，偶尔可遇到清晰的血管（图1），可预先电凝再切断。在剥离到胸大肌的肋骨止点时，会有血管隐藏在肌束内，容易出血，需小心缓慢的进行电凝，确保无活动出血点。拉钩的力度要适当，过大会压迫肌束中的血管，造成假象。将要到达标记范围的边缘时，用导引针进行指引（图2），直至剥离至术前设计的范围。在预先设定的双平面线插入一排导引针，在腔隙内沿着导引针的走行切断胸大肌及其筋膜，显露浅面的白色乳腺组织，形成双平面。检查腔隙内无出血，置入假体，缝合切口，包扎。

2结果

本组所有病例均全程在直视下操作，术中血管清晰可见，提前电凝止血，解剖层次清楚，腔隙大小精确，经3～36个月的随访观察，假体位置稳定，形态自然，手感柔软。典型病例矫治前后如图3、4。

3讨论

传统假体隆乳术后常发生假体移位、不对称，乳房下极轮廓异常及手感不佳。实践发现有几个方面是导致上述并发症主要原因：①组织对假体的压迫可能改变胸形，这些组织包括皮肤、脂肪、乳腺、乳房固有筋膜和肌肉组织，其中胸大肌组织压迫对胸形的影响最大，因为乳房的内侧和下极有胸大肌的起点，肌肉的收缩会压迫假体使假体向上移动，形成乳房下极的空虚，影响美观；②如果组织腔隙过大，可出现假体移位导致两侧不对称，腔隙过小，假体在腔隙内不能充分舒展，形成褶皱，皮肤表面可触及异物感；③在盲视下剥离腔隙时，腔隙下极边缘可能出现剥离过度或不足，从而造成乳房下极轮廓的异常；④盲视下形成的腔隙，出血是不可避免的，如果不能彻底止血，加上术后引流不充分，形成血肿，是后期包膜挛缩的主要诱发因素。

2001年，美国的整形外科医生JohnB.Tebbetts提出双平面的概念，使假体隆乳的术后效果有了明显改善。他主张，在胸大肌的起点附近切断部分胸大肌，让压迫假体的胸大肌得到松解，向上回缩，使假体的一部分位于肌肉下，一部分在乳腺下，综合了假体置于胸肌下和乳腺下的优点，这样减少了肌肉对假体的压迫束缚，使乳房的下部变得饱满、柔软。由于双平面的形成必须在直视下才能完成，所以在一段时间内，双平面假体隆乳术仅限于乳晕和下皱襞切口。自内窥镜应用到美容外科以来，既可以通过腋下切口在直视下操作，彻底止血，又可以对腔隙实现精确剥离，并同时形成双平面，从而实现术后切口隐蔽，乳房位置稳定，形态自然，手感柔软的效果。

实践发现，应用内窥镜辅助的腋窝切口假体隆乳术，有以下优点：①视野清晰，术中在进入胸大肌后间隙后即插入内窥镜，在直视下可清晰的看到泡沫层的结构以及血管的走行，并在切断前进行电凝止血，最大程度的减少出血甚至达到零出血，预防血肿和包膜挛缩；②解剖清楚，在直视下能够准确把握解剖层次，利用导引针精确切断双平面处的胸大肌，显露浅面的乳腺组织，使空间的释放更彻底；③传统的盲视下剥离经常会出现乳房边缘不够流畅，腔隙内残留的肌肉、肌健形成的条索，影响术后乳房的形态，通过内镜可以在直视下切断这些条索，从而使乳房边缘更顺畅、自然；④通过导引针的定位，使剥离的腔隙能与术前设计保持高度一致，使腔隙的位置、大小与假体高度吻合，避免了术后假体的移位，手术后不必压迫包扎，提高了就医者舒适度；⑤由于切断了部分胸大肌，减少了肌肉的张力，术后疼痛明显减轻；⑥由于双平面缓解了肌肉组织对假体的束缚，使乳房的下部饱满、柔软，同时降低了包膜挛缩的发生率，增加了切口的隐蔽性。

現代整形美容外科，越来越注重操作细节，内窥镜介入的假体隆乳，能够有效实现操作的精确性，提高术后就医者的满意度，从而使假体隆乳进入一个新时代。