消化内科进修医师内窥镜教学中的思考

阮开学 陈芳 秦荣

[摘           要]  内窥镜检查在消化系统疾病中有相当重要的作用，对消化科医师而言其重要性不言而喻。但是目前消化系统内窥镜检查学习通常是以进修的方式完成，因此，制定规范的消化系统内窥镜教学方案至关重要。结合临床教学实践对消化内科进修生的内窥镜教学进行总结，从系统的理论培训、规范的诊断术语、操作前培训考核和操作前流程化準备以及同病人良好的沟通等方面进行教学指导，方可有助于培养优秀的消化系统内窥镜检查的内镜医师。

[关    键   词]  内窥镜;教学;临床技能培训;消化系统

[中图分类号]  G642                   [文献标志码]  A                      [文章编号]  2096-0603（2020）32-0218-02

消化系统内窥镜检查的发展[1]已经有近百年历史，其在消化系统疾病的诊断和治疗中有着举足轻重的作用[3-5]，是一门操作性极强的学科。因该操作的特殊性及重要性，在医学院学习的课程中较少提及，一般都是医师进入消化内科工作以后，以专门课程学习、进修进而接触这一特殊的检查[6-9]。随着内窥镜技术的发展，也由原来单一检查发展到各种内窥镜下的治疗，从某方面说，一个单位消化内窥镜的水平高低代表着这个医院消化内科水平高低。东莞市滨海湾中心医院消化内科依托暨南大学附属东莞医院这一平台，每年都会有针对不同水平的实习生、进修医师、住院医师规范化培训医师、研究生等进行培训[2]，根据每一位学生的不同水平，进行有针对性的指导。为加强消化内科内窥镜操作医师的临床能力，制定规范化的内窥镜操作教学流程对各级医师学习内窥镜、掌握内窥镜有着至关重要作用。

因为医学院学习内容具有广泛性，各级各类学生对内窥镜知识的缺乏，导致其在进入内窥镜学习后一无所知，故而系统性的教学在临床内窥镜技能培训中显得迫切。本文就目前我院内镜中心对进修生内窥镜教学的现状作出以下几点思考。

一、消化系统解剖及组织病理学基本理论

每一位进入内镜中心学习的进修医师，应提前熟练掌握消化系统的基本解剖结构，对食管、胃、十二指肠、结肠等空腔脏器结构应有清晰的认识，对腔内定位亦应有了解。此外，消化系统组织病理学知识的掌握和学习对进一步掌握内窥镜下所见有重要意义[10]，显微镜下的病理所见是内窥镜下所见的内在表现，对理解疾病的发生发展不可或缺，因此掌握基本的组织病理学是对优秀内镜医师的必然要求。

二、工作站内窥镜图文操作系统及内窥镜系统

目前国内的内窥镜图文操作系统[11-12]多种多样，但中心内容没有变化，一般来说都由患者基本信息、内窥镜图像、文字信息、诊断等部分组成，在进行内窥镜操作前能熟练掌握内窥镜图文操作系统也是必然，只有能熟练掌握内窥镜图文操作系统才能较好地对一种疾病作出正确的诊断报告。

内镜设备亦内窥镜系统，目前在国际国内使用的内窥镜系统有限，比较常用的进口设备有日本的奥林巴斯内窥镜[13]、富士内窥镜、德国宾得内窥镜[14-15]，国产开立内窥镜系统，虽然每个公司的内窥镜有一定的操作差别，但都是由操作主机、显示器、内镜等组成。实际操作前需要对学生进行内镜设备的基本原理、构造等方面讲解，这对实际操作和避免操作中暴力损坏设备起着重要作用。

三、掌握内窥镜下消化系统疾病的常见诊断

在实践操作前，应对进修生进行疾病图谱的讲解，使其了解消化内科常见病、多发病，了解消化内镜下常见病、多发病的内镜表现，阅读典型内镜报告，指导进修生规范的内窥镜报告描述及诊断，使其对诊断有初步判断能力。

规范化的内窥镜取图。因内窥镜教学相对滞后，因此，老一辈对内窥镜的内镜下取图存在随意性，甚至存在有病变则取，无病变则弃的思想，或全程大量取图。以上这两种极端都是不可取的，正确的取图方式应该是有规律的、系统的，以上消化道内窥镜检查为例，从口腔开始检查就应该按“程序性”取图，特殊部位取图、病变取图、病变不同状态下取图，从而保证诊断的一致性。

四、内窥镜操作前准备

内窥镜操作前准备包括以下三方面。

1.用物准备，包括内窥镜系统、内镜图文报告系统、抢救药品及设备等。

2.掌握内窥镜检查之适应症、禁忌症。对于掌握内窥镜检查适应症可以提高内镜检查阳性率，掌握禁忌症可避免内窥镜检查过程中出现严重并发症甚至危及患者生命的重大医疗事故。懂得适时放弃。

3.根据不同的检查部位及目的，使用不同的药物。

五、一对一理论结合实际技能培训

因为消化内窥镜检查特殊性，若在有条件的医疗单位，可先在熟悉内镜操作基础上进行模型练习，模型练习需要有专人现场指导，详细讲解各个部位的内窥镜进镜手法、注意事项及观察要点，避免自我接触内镜后养成胡乱操作的弊端。

模型操作熟练后方可进行实际操作，实际操作可选麻醉患者。操作时指导教师必须一对一现场指导，进修生必须听从指导教师指导。训练时，可分步进行，以上消化道内窥镜检查为例，对初学者通常有6个进镜难点部位，因此建议指导教师对每个进镜难点部分再次详细讲解进镜手法及注意事项，应避免在开始教学时就让进修生从头至尾操作，建议分步骤分阶段进行，比如给予每个难点部位一定数量操作，待操作顺利后进行下一部位操作，直至最后完整完成内窥镜操作检查。因内窥镜操作又分上消化道内窥镜检查及下消化道内窥镜检查，在此笔者不建议初学者进行下消化道内窥镜检查，进行下消化道内窥镜检查时笔者认为以400例熟练操作上消化道内窥镜检查后方可，因该操作数无理论支持，有待更多的操作数据作支撑。

六、内窥镜操作中的人文素养

在内镜中心进行上、下内窥镜操作，医学人文素养表现尤为重要。一般对于内窥镜操作，只要进修学员虚心学习、仔细操作，指导教师细心指导，内镜操作技能都会有较大提升，但是在内窥镜操作前后所表示出的医学人文素養不是数天可养成的。因此我们作为内窥镜指导教师要以身作则，起到言传身教的作用。教师的一言一行，对患者的态度、对工作的态度都会直接或间接影响到学生医德的形成。具备良好的沟通能力、耐心的倾听、细致的检查才是培养德艺双馨的医师之路，才能降低医患矛盾，促进医患关系和谐。

综上所述，消化系统内窥镜检查是消化内科医师必须掌握的临床基本技能，因内窥镜操作检查有一定风险，在带教过程中，指导教师必须全程监督，真正做到手把手，放手不放眼，全面提高临床内窥镜教学质量，避免内窥镜教学过程中的一切危险因素，做到理论在前，操作在后;理论联系实践，理论指导实践;做到专业与人文相结合，全面提高消化内科进修生的理论、实践及医学人文等综合能力。当然，在内窥镜教学操作过程中一定会出现各种各样的问题，需要进一步探索与总结，不断积累经验，使内窥镜教学安全、有效，不断培养优秀的内窥镜医师，推动内窥镜技术的传承与发展。

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◎编辑 武生智