内窥镜辅助胸肌筋膜后假体置入矫正乳房下垂

陈刚　王金明　马志兵　高远　黄金龙

[摘要]目的：探讨通过内窥镜辅助假体置入在胸肌筋膜下纠正乳房下垂的可行性。方法：本组患者共18例，均为轻度乳房下垂患者，经腋下切口，通过内窥镜辅助将硅凝胶乳房假体放置于胸肌筋膜后。结果：术后随访3～18个月（平均6.5个月），乳房外形良好，下垂基本矫正，未见假体包膜挛缩，无血肿、感染等并发症发生。结论：通过内窥镜技术与胸肌筋膜下隆乳技术相结合，将原本通过乳晕切口才能完成的手术，通过腋窝切口完成，使乳房表面不遗留瘢痕，满足了求美者的需求，同时降低了并发症，提高了手术效果，是矫正乳房下垂的一种较好方法。

[关键词]内窥镜；胸肌筋膜后间隙；乳房下垂；隆乳术

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0018-03

女性哺乳后常有乳腺萎缩，并伴不同程度的乳房下垂，而普通隆乳术很难矫正伴明显下垂的乳房，并且会出现“双乳房影”，通过乳晕切口行乳房悬吊术能解决一部分乳房下垂问题，但部分患者术后遗留较明显瘢痕，易造成患者过重的心理负担，常常难以被就医者接受。如何简单有效地上提乳房并尽可能地减少乳房切口瘢痕形成，这是一直困扰整形医生的难题。自2014年2月以来，笔者应用内窥镜通过腋窝切口进行胸肌筋膜下假体置入隆乳，对18例小乳症伴乳房轻度下垂者行手术矫治，随访3～18个月，随访率100%，效果良好。

1资料和方法

1.1临床资料：本组18例小乳症患者，均表现为轻度乳房下垂。年龄25～46岁，平均年龄34.3岁，均为产后妇女。置入美国MENTOR毛面乳房假体，容积为175～275ml。其中圆形8对，水滴形10对。

1.2乳房下垂的分类及小乳症的诊断标准：轻度下垂：乳房下极超过下皱襞1～2cm，乳头在乳房下皱襞水平；中度下垂：乳房下极超过下皱襞2～3cm，乳头介于乳房下皱襞与下极之间；重度下垂：乳房下极超过下皱襞4～10cm，乳头在乳房下极边缘；极重度下垂：乳房下极超过乳房下皱襞10cm以上。

1.3解剖学基础：胸肌筋膜覆盖于胸大肌的表面，起自锁骨和胸骨，向外侧延伸形成腋筋膜，向下与腹外斜肌和腹直肌的筋膜相延续。胸肌筋膜上部有许多的纤维组织和乳腺筋膜深层紧密相联，胸肌筋膜的厚度为0.20～1.14mm，平均厚度为0.5mm，其中上极0.49mm，下极0.60mm，内侧0.52mm，外侧0.68mm。乳房上部，胸肌筋膜和乳房深筋膜紧密相连，胸肌筋膜的四周明显增厚。胸肌筋膜上部没有明显的血管神经穿支，胸肌筋膜中、下部，相当于第4肋间水平可见明显的血管神经穿支，穿胸肌筋膜进人乳腺组织。胸肌筋膜和胸大肌之间的间隙，即胸肌筋膜后间隙，是乳房假体放置的位置（见图1）。

1.4手术方法：术前标记新的乳房下皱襞位置和拟剥离范围，受术者平卧位，双上肢外展90度，剥离腔隙范围一般内至胸骨旁线外1.5cm，外至腋中线，下至原乳房下皱襞线下1.5～2.0cm，上至肋骨第2肋间隙。麻醉生效后，切开皮肤皮下组织，暴露胸肌筋膜，在剥离胸肌筋膜起始部时，可以在胸肌筋膜深面和胸大肌之间注入少量1：200000肾上腺素的盐水，射频刀锐性分离，腋窝切口必须采用内窥镜辅助，分离过程中尽量保持胸肌筋膜和胸大肌的完整性，为了保持胸肌筋膜的完整性，剥离时可以附带少许肌肉组织。术中仔细止血，尤其在胸肌筋膜中下部，及时检查两侧腔穴的对称性，分离完毕后采用含庆大霉素和地塞米松的盐水冲洗腔穴，确认腔隙内没有活动性出血后，置入硅凝胶乳房假体。缝合切口，腔穴内放置负压引流，胸部加压包扎1周，术后1个月内穿戴弹力裹胸。术后常规使用抗生素5d，3～5d后拔除引流管。

2结果

本组18例患者，术后随访3～18个月，平均6.5个月，患者均取得了较好的效果，术后乳房挺拔，下垂基本得到纠正，假体边缘不明显，未出现“双乳房影”、乳房过低、乳头感觉迟钝等现象。除l例患者双侧乳房轻度不对称外，其余各例乳房外形良好。典型病例见图2～3。

3討论

隆乳手术进行的乳房下垂矫正，只限于轻度下垂的患者。乳房假体放置的位置通常为乳腺后间隙和胸大肌后间隙。实际上，常规层次乳房假体置入，矫正乳房下垂的作用是十分有限的。当假体位于胸大肌后间隙时，胸大肌减弱了假体向外凸起的力量，不能很好地起到减轻下垂的效果，并且易出现“双乳房影”；当假体位于乳腺后间隙时，假体的重量与腺体的重量加在一起，反而增加了导致下垂的因素，最终结果只能获得又大又垂的乳房，同时，腺体下隆乳有较高的包膜挛缩率，也是一直困扰医生的难题。近年来有人尝试对乳腺后间隙采用脱套样剥离，可以有效减少这种现象。经典倒“T”形或垂直切口行乳房悬吊术虽能有效解决乳房下垂问题，但其术后遗留较明显瘢痕常常难以被就医者接受。

相关研究表明，胸肌筋膜后间隙可成为一个新的乳房假体放置部位（Graft RM 2003）。通过尸体解剖和临床实践证实，胸肌筋膜和胸大肌之间存在潜在的间隙，胸肌筋膜后间隙可以作为隆乳假体置入的位置。尽管胸肌筋膜较薄，但在胸肌筋膜的四周，尤其在胸骨旁和锁骨附着处明显增厚而致密，这种致密的筋膜可以在假体周围提供一个约束的力量，使乳房周围的边界变得柔软，假体边缘不容易显现。并且为乳房假体提供更为强有力的支撑避免肌肉的收缩而使假体上移，矫正下垂，能维持一个自然的乳房外形和乳房上级平滑的过渡。

与乳腺下平面隆乳术相比，在胸大肌筋膜下隆乳不会破坏乳房的整体结构，可保留乳房筋膜的深层，保持乳房基底部的连续性，且乳房后间隙不被破坏，保留的纤维条索状的间隔，可以有效地防止术后乳腺腺体的下垂。另，胸肌筋膜下隆乳术不会影响腋窝淋巴液的回流和对前哨淋巴结的检测，因而不会引起乳腺相关疾病及延误乳腺癌的诊断和治疗。

与胸大肌后间隙假体置入术相比，胸肌筋膜后置入层次可以使假体保持更久的良好形状，相对于乳腺后间隙假体包膜挛缩发病率低，乳房下垂发病率低，也不会因肌肉张力作用出现“假体变形”和“双峰”现象。此外，将假体置入胸肌筋膜后时，因胸大肌与筋膜的紧密附着，可使假体保持一定的高度，并覆盖假体边缘，使乳房外观自然。

内镜技术将隆乳手术带入了一个新的领域。Ho在1993年率先报道了腋窝入路内镜辅助的隆乳术，在腺体后置入乳房假体。2005年Serra Renom J等报道了通过腋窝切口，经内窥镜辅助胸肌筋膜下置入解剖形假体的隆乳术。近年来，内窥镜辅助技术在隆乳术中的应用在国内外已日益成熟和普遍。笔者发现在内窥镜的辅助下经腋窝切口对胸肌筋膜进行分离，可以更为精确地确定乳房下皱襞位置及分离范围，术中很容易识别和保护乳房的血管穿支，减少出血。

综上，本术式具有以下特点：①手术操作简单；②在内窥镜辅助下可以进行精确剥离，可有效降低术中出血率；③由于术中无需剥离胸大肌，缩短了术后恢复时间；④并发症较少，乳房假体由于有更多的软组织覆盖，较乳腺下及肌下不会有假体扭曲和“双乳房影”发生；⑤胸肌筋膜的支撑力可维持一个自然的乳房外形和乳房上级平滑的过渡；⑥同样尺寸大小的乳房假体在筋膜下，因为假体上没有压力，可以避免假体的移位，减少肌肉下剥离出血，可获得比在肌下更好的效果。

本研究也存在一定的不足：①本组病例中无一例发生包膜挛缩，但因样本数较少，包膜挛缩的发生率还需大样本长时间的随访观察；②本术式适用于皮肤软组织和腺体组织有一定厚度的患者，否则术后易触及假体，一般乳房上级软组织厚度不少于2cm；③为尽可能地保持胸肌筋膜的完整性，术中行腔隙剥离时需附带部分胸大肌肌纤维，肌肉损伤后往往渗出液会较多，术后需要较长时间的留置负压引流管。

本次应用内窥镜技术将原本需要通过乳晕切口才能完成的手术，选择腋窝切口完成，使乳房表面不遗留明显瘢痕，满足了就医者的需求，降低了并发症，提高了手术效果。不过，笔者认为隆乳术式的选择还应取决于患者的自身条件和要求以及乳房的具体参数测量。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-04-06

编辑/张惠娟endprint