典型国家付费方式改革案例

■文／赫伯特·施密特

德国：“总额控制+DRGs”为主的复合型付费方式

德国是实施社会医疗保险制度的典型国家。其在引入疾病诊断相关组（DRGs）付费之前采用按床日付费为主的付费方式，按床日付费下医疗服务领域暴露出很多问题，比如医疗机构过多、病床过多、住院时间长、医疗机构工作人员过多、医疗费用高，以及无法比较医疗机构的效率等。2000年，德国政府决定对医疗机构实施以绩效为导向的补偿制度，以取代之前的按床日为主（80%）和按病例为辅（20%）的付费方式。为此德国成立了DRG协会（InEK），DRG协会的职责包括DRG的分类和发展、成本价格的计算、额外的和扣除费用的计算、分组软件的认证、疾病分类（ICD）和物价方面（OPS）的建议。经过一段时间的发展，德国DRGs分类越来越细化，由664类发展至1225类，同时额外的费用也在增加。由于DRGs处于不断调整中，计算也几乎每年调整一次，典型的调整包括关于医疗机构规模、病例组合等等。除了这些信息，德国医疗机构还需要向数据中心提供医院类型、床位数、实习生人数、劳动力总成本，以及和病例相关的（如诊断、治疗过程、入院原因、每年出院数等）数据。值得一提的是，DRGs的引入和发展都伴有各种质量保证措施，以激励医疗机构之间良性的质量竞争，并确定劣质的医疗机构。德国近期成立了卫生系统质量和透明度协会（IQTiG），该机构接管了数据收集和评估工作。如果发现异常数据，监管人员将分析数据并提出改进建议。

引入DRGs付费是德国卫生系统的一次重要改革，无论是服务购买者还是医疗服务提供者，整体上都对DRGs予以好评。截至目前为止，德国并未考虑替换为其他住院付费方式。德国DRG协会和其他机构的几份评估结果显示，德国实施DRGs的多数预期目标都已实现，而且在实施中没有出现严重的问题，这主要归功于在实施DRGs的同时一些配套机制的应用，如评估机制、监督机制、质量保证机制。实施DRGs之后，医疗机构的内部组织结构均发生了较大变化，负责优化微观经济的医疗控制部门和病例管理部门职责加重。另外，实施DRGs对软件和IT技术的依赖程度很高，完善的软件能够帮助建立和处理大量数据，这是实施DRGs的基础。

德国门诊付费也是一个不断调整的过程。德国的门诊医疗费用整体支出较高，主要由几方面原因造成：一是医疗服务提供者的过度医疗等不合理医疗行为，二是医疗卫生资源分布不均衡，三是缺乏改进医疗服务质量的激励手段，四是由于等候时间过长导致急诊服务的过度使用。面对门诊费用支出过高的问题，德国采取了一系列手段来解决。德国在医疗服务提供者之间引入市场竞争，这使得基金组织的数量大幅缩减，直到目前的113家，但是这对门诊服务提供者并没有产生太多影响。除此之外，德国改进了对门诊服务的预算。以前，门诊服务提供者的总额预算是按照每季度的点数与点值进行划分。2009年之后，政府规定服务提供者应提前知道点值，也就是固定点值，这样财务风险就转向了基金组织。基金组织为平衡风险，在和门诊医师谈判中强调了风险分担机制。同时，在门诊服务中引入了按人头付费。

预算的分配方面，区域医保医师协会按照当地服务的居民人头数收取费用，每人缴纳相同数额的保费。区域医保医师协会将这些保费一部分分配给全科医生，一部分分配给其他专家。预算划分由付款人和医疗服务提供者根据需求谈判而定。最后，根据其专业性、患者发病率和额外的资格等，每年每季度为每位医生规定标准服务量。由于市场竞争的原因，医师个人可能会在一定程度上超出该服务量，但是如果服务超出额超过了一定限量，则该点值将以相应的比率扣除。

德国的一些农村地区越来越缺乏医生，特别是全科医生。德国为激励医务人员在这些地区工作，首先从财务给予倾斜，即偏远地区的医生可以随意照顾有需要的患者，服务数量上限限制和扣除点值在这些地区不适用。其次在医疗服务委托上，允许护士等其他卫生工作人员经过一些培训后，在特别监督的情况下（例如远程医疗）接管医生的一些工作。并且政府还为医生提供居住和办公方面的便利。

按人头支付存在的问题是，当医生认为获得的收入达到最佳时，就不愿意再接收更多的患者。由于医生不能拒绝患者看病，所以他们会采取变相的推诿方式，如拖延预约时间，一直延到患者无法接受。如今，专业服务等待几周的时间是很正常的。而患者通常会自行选择到医院急诊部门看病，由于急诊服务费用很高，就导致患者成本增加。相应，德国也采取了一系列应对手段，包括在医疗服务提供者之间引入竞争、合理公共需求规划、统一价值量表、加强预算、建立集中聘任组织、签订特别合同，以及引入质量管理机制等。

荷兰：“DBCs为主+多样化付费方式”

荷兰的住院服务主要采用按病种组支付（DBCs），DBCs是荷兰本土化的DRGs，该系统于2005年在荷兰开始实施。荷兰引入DBCs主要是为了在管理方面引进市场竞争。

DRGs是根据诊断为基础的资源分配，将每次住院（或门诊）患者划分为一个单独的DRG，而DBCs则将每个诊断-治疗组划分为一个DBC，每位患者可能属于多个DBCs。该系统理念的背后是将更多信息与患慢性病和合并症的患者对应起来。此外，DBC始于患者第一次接触诊断结果，止于治疗的完成，它整合了住院和门诊服务，一定程度上促进了学科间的协调。因此，DBCs强制医院提供每次治疗的总成本，从初次诊断咨询到治疗完成后的最后一次跟踪检查。

荷兰卫生、福利和体育部与医疗服务提供者（医院和医疗专家）和保险机构一起设立了每次诊断的治疗选择和相关成本目录。医疗机构有义务向DBCs信息系统提供他们的DBCs数据。

2012年，荷兰引入新的DBCs，取代了之前负担过重的系统。新的DBCs大幅度降低了DBCs的数量，从原来的30000组减少到4400组。新的DBCs被称为DOTs（走在透明化道路上的DBCs），以将其与旧的DBCs区分开来。该制度内容明确，例如护理项目划分为123个项目组，内容涵盖医学专家护理、一般护理、诊断程序和医疗设备。它还涵盖了其他成本，如教育、研究和紧急服务等。住院时间长短或诊断程序的数量对DBCs无任何影响。

DBCs目录分为两部分，A部分是全国固定价格，B部分是医疗机构和保险机构协商后的价格。在后面一种情况中，每位医疗服务提供者与每位保险人进行协商；患者必须保证其选择的医院已与相应的医疗保险机构签订了保险协议。2006年，可自由协商的B部分仅占10%，自此以后逐渐增长，到2013年占比约70%。

医疗卫生的开支受到国家预算的限制，由卫生部确定。医疗卫生预算（Budgetair Kader Zorg, BKZ）确立了支出的绝对上限。超过该上限就可能引发补贴削减。

荷兰的DBCs能适用住院和门诊服务的支付。根据初步评估，DBCs在协调和组织服务方面起到了积极作用。

荷兰的门诊服务除了部分按人头支付外，按项目付费也是基础付费方式。一些慢性疾病普遍采用捆绑支付，类似按病种付费。像其他许多欧洲国家一样，服务质量在荷兰也是一个重要问题，因此，按绩效要素付费也被纳入付费体系中。这些要素具体为：人头费、咨询费、加班护理费（主要以小时计算）、综合服务（捆绑支付）、预防（流感疫苗接种、宫颈癌筛查）按项目付费，及某些绩效支付。

荷兰的全科医生付费体系由三个部分组成：全科医生的基本服务、综合服务和按绩效部分。

基本服务中主要采取按人头付费的方式：对所有注册的人员采取按人头收取费用，人头费用根据年龄（65岁为界分两档）和贫困状态加以区分。除了人头费用外，对每次咨询全科医生另外收费，护士提供护理也另外收取费用。基本服务收入占到三部分总收入的近80%。

综合服务主要指慢性疾病的医疗服务，包括对Ⅱ型糖尿病、慢阻肺、哮喘和心血管疾病高风险患者的服务。在为4种疾病制定的护理标准中，规定了应进行的相应服务。由一个护理小组组织所有必需护理，以管理这些疾病。在某一地区，护理小组归全科医生所有，组员从4人到150人不等。护理小组协调护理工作，向服务提供者提供报酬。患者可以自行选择加入某一护理小组或选择自己的护理医疗服务提供者。2014年，荷兰约有80%的全科医生加入了护理小组。护理小组与健康保险公司就每位患者的固定费用展开谈判。全科医生继续按人头收费。慢性病的咨询费用包括在综合护理费用中，而对于与慢性病无关的问题，全科医生仍从保险公司处收取咨询费用。

按绩效付费方案解决诸如诊所的可及性、开处方药的效率以及将患者转介给二级护理的效率，以及非护理相关等问题，例如从业认证。

总之，西方国家的住院付费方式大体上经历了从总额预算为主，到床日付费为主，再到按病种（DRGs）付费为主的几个发展阶段。门诊服务目前在探索实践通过对全科医生的按人头付费进行支付。然而，按项目付费仍是当前门诊服务的最主要付费方式。■