城乡医保制度整合只是第一步

■文／张成

建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民共享基本医疗保险权益、增进人民福祉的重大举措。某省于2016年9月出台了整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见，明确将城乡居民医保管理职能交由人力资源社会保障部门承担，从2017年起，全省实施统一的城乡居民医保制度。运行至今，各项整合工作任务已基本完成。笔者总结该省城乡居民医保整合过程中的经验和存在问题，并提出相应对策。

自上而下快速推进

整合实施意见一出台，该省便将“推进城乡居民基本医疗保险制度整合”列为年度重点民生工作，加快部署推进。

政府牵头，部门协同。2016年9月，该省成立整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，分管省长任组长，人社、卫计、财政、审计、编办等相关部门负责同志为成员，领导小组办公室设在省人社厅，负责牵头整合工作的组织协调及推进实施。实践证明，完善的工作机制是推动城乡居民医保整合顺利实施的关键。

建章立制，有效实施。该省先后出台了系列规章制度，为城乡医保整合工作奠定了坚实的制度保障。整合工作实施后，该省先后以省政府，或者以省人社、编办、财政、卫计委单独或多部门联合发文，出台了《整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》《城乡居民基本医疗保险实施办法》《城乡居民大病保险实施办法》等，不但明确了目标任务、部门分工及时间安排，也明确了整合工作中的工作职能及编制划转、基金审计、信息系统合并、工作衔接过渡等相关工作。

通报督导，落实责任。该省实施工作通报制度、周例会制度、督导制度，要求各地及时整理汇总有关资料，每隔一天上报一次工作进度；每周五定期召开城乡居民医保整合工作例会，各整合工作小组报告本周整合工作进展情况、存在问题及下周打算，加快推进整合工作；建立包干推进和重点督导制度，及时掌握各地工作进展情况，对工作落后地区，研究解决措施，及时督导跟进。

另外，整合工作伊始，该省对各级医保业务骨干、信息技术人员就政策制定、业务经办、信息系统操作等内容，分5批进行集中培训，同时向全社会发放整合城乡居民医保宣传手册，及时准确宣讲政策，努力营造有利于城乡医保整合工作的良好氛围。

基金运行状况需重视

2016年底，该省整合城乡居民医保制度各项工作任务基本完成，主要成效体现在五方面：一是各统筹地区出台实施办法。全省所有省辖市、县全部出台了城乡居民基本医疗保险实施办法和相关配套文件，参保居民享受统一的基本医疗保险待遇。二是统一管理体制。完成原城镇居民医保和新农合行政及经办机构整合，调整了职能和人员编制。原新农合工作人员已初步划转到位，人员到位率96%，机构实现合署办公。三是摸清了家底。全省各级审计部门完成了对整合地区原城镇居民医保和新农合基金审计工作，发现2016年新农合统筹基金出现当期收不抵支的，占全部统筹地区的10%，新农合基金累计结余收不抵支的统筹地区占3%，城镇居民医保基金当期出现收不抵支的占1%，均在预期范围内。四是积极开展参保缴费。全省城乡居民参保缴费组织工作顺利开展，登记参保人数占全部参保人数90%以上，与上年度参保人数基本持平，加上职工医保参保人数，全省所有类别人员参保率稳定保持在99%以上，实现了城乡居民医保整合后参保人数不降低的目标。五是参保人员医疗保险待遇平稳转换对接。原城镇居民医保和新农合信息系统已顺利完成升级改造，新报销政策、新医保目录实现与各定点医疗机构平稳对接，没有影响参保人员正常看病就医。

虽然该省整合工作取得初步成效，基本实现了全省范围内整合工作的全覆盖，但在运行过程中还存在一些问题。

医保基金支出压力增大。为确保整合工作的平稳实施和不降低参保人员医保待遇水平，该省按照国家提出的“待遇就高不就低、缴费就低不就高、目录就宽不就窄”的原则，对城乡居民医保制度进行重新设计，导致整合后的基金支出增加，加大了统筹基金的压力。

首先，统一待遇增加了基金支出。城乡医保整合后，参保人员在住院费用报销范围及报销比例、重特大疾病医疗保障、统筹基金最高支付限额等待遇水平方面均得到不同程度提升，实际报销比例将达到75%，比原新农合提高近15个百分点；同时，由于该省新农合基数大，人群众多，待遇有较小幅度的调整都会引起基金的大量支出。其次，扩大“三个目录”范围增加了基金支出。原城镇居民适用的医保药品目录和参合人员适用的新农合药品目录整合后，新的药品目录收录的药品品种达到2600个，较城镇医保药品目录增加100多个，增加幅度近5%；较新农合药品目录增加670个品种，增加幅度近35%。再次，部分地区监管工作不到位。在整合过程中，部分县级统筹区由于人员交接工作不及时等原因，部分人员出现思想波动，放松了日常监管，造成了基金不合理支出增加。

信息系统尚未完全实现互联互通。由于机构合并、人员划转、基金统筹等工作推进迅速，而软件开发、光纤布设、多部门数据公用共享等工作相对滞后，目前，该省城乡医保整合系统尚未完全实现互联互通，这在一定程度上影响了整合工作的成效。主要原因如下：信息系统整合不是国家“金保工程”规定的信息化项目，缺少中央资金支持；城镇居民和新农合医保信息系统由不同软件商开发维护，数据结构不一致、系统部署方式不相同；两个信息系统识别身份的依据不同，原城镇居民医保信息系统的身份辨识以居民身份证作为依据，而原新农合信息系统中因存在大量没有身份证信息人员，其身份识别依据为新农合参合本。要有效实现系统融合，必须首先打通系统间的网络，定义相同的接口标准，统一人员身份辨识依据。而信息系统的每一个细小改动，都涉及成千上万家定点医药机构，事关每一个参保人员医保待遇能否正常享受。可谓牵一发而动全身，稍有疏忽，影响深远。

部分统筹地区人员及编制整合不到位。由于历史原因，部分市县新农合经办机构存在混编混岗现象，造成整合工作中部分人员无法及时划转；个别市县在前几年缩减了新农合经办机构人员编制，由于未及时进行人员分流，在此次整合过程中出现了部分工作人员由于没有编制，致使整合后人社部门无法接收的现象；有些市县原新农合经办机构主要领导均不在编，这在一定程度上也影响了整合工作的顺利推进。

有的放矢完善政策

针对当前存在的影响或制约整合工作成效的问题，为继续推动城乡居民医保整合工作顺利开展，笔者提出以下建议。

健全支付体系，增强保障能力。一是进一步提高筹资标准，及时征缴。针对城乡医保整合中出现的医保基金支付压力增大问题，在争取中央财政资金加大对医保资金补助标准的同时，地方财政要配套增加医保资金比例。做好宣传引导，加强城乡居民个人缴费征缴，积极落实资助困难群体参保有关政策，制定城乡居民均能接受的合理筹资标准，规定时限统一征缴，应收尽收，及时入库，保证合理的基金留存比例。二是完善城乡居民大病保险和补充医疗保险制度。在统一城乡居民大病保险制度基础上，不断完善相关政策，合理提高大病保险人均筹资水平和基金支付比例，优化服务流程。积极探索将大病医保基金统筹支付业务委托商业保险公司经办，引入竞争机制，招标确定承办的商业保险公司，统一大病医保支付等级和标准，确保大病患者不因病返贫。三是完善城乡居民医疗救助制度。对资助参保、门诊救助、住院救助、重特大疾病医疗救助进行明确界定，全面考虑患病者家庭经济承受能力、个人自付费用、医保筹资情况等因素，分类分段拟定重特大疾病医疗救助比例以及最高救助限额，制定切实可行的医疗救助制度。全面建立健全以城乡居民基本医疗保险制度为主体，城乡居民大病保险制度、困难群众大病医疗保险制度为补充，城乡居民医疗救助制度兜底的多层次医疗保障体系，使广大城乡居民享受更加公平可及的医保待遇。

根据岗位需求，合理定编定员。做好调研，摸清基层底数，针对部分地区开展城乡居民医保整合工作因缺编而导致工作推进不顺畅的问题，省政府需协同编制部门做好政策顶层设计，及时整合、补充工作中所需的编制，为整合工作开展奠定坚实的人力资源基础。

强化监督管控，预防基金风险。完善基金付费和医保智能监控制度，加强对医疗服务提供方的管理监督。做好基金付费总额控制，尝试按病种、按人头等多种付费方式，完善风险分担、谈判协商、激励约束机制，促使定点医疗机构规范医疗服务，控制医疗服务成本。对定点机构医药服务行为进行事前提醒、事中监控、事后审核的全程监控，加大违法、违规、违约行为查处力度。同时，督促各级经办机构增强风险防范意识，建立基金运行监督管控机制。建立健全基金风险预警、考核、评估、化解机制，针对风险点，提前介入、精准研判、明确主体、落实责任、多方施策，确保基金安全。■