门静脉高压的分类及诊断思路

王帅，祁小龙

门静脉高压症（portal hypertension）是一组由门静脉压力持续增高引起的症候群。各种原因导致门静脉血流不能顺利通过肝脏回流至下腔静脉时，就会引起门静脉压力持续增高，临床上称为门静脉高压症。门静脉高压多由各种原因的肝硬化引起，部分继发于门静脉主干、脾静脉或肝静脉阻塞，少数由其他不明因素导致。临床表现主要包括门-体静脉间交通支开放，导致食管、胃、直肠和腹壁等静脉曲张，脾脏肿大，脾功能亢进症，胸腹水和肝功能失代偿等。其中，食管胃静脉曲张破裂导致的急性上消化道大出血是门静脉高压症患者最危险的并发症。

目前，普遍根据血流阻塞发生的部位对门静脉高压进行分类。通常，将门静脉高压分为窦前性，包括肝外（门静脉阻塞、脾血流量增加等）或肝内（肝门部肿瘤浸润、中毒等）因素和窦后性，包括肝静脉阻塞及循环衰竭等。以肝硬化为主的肝内窦性门静脉高压最常见[1]。

1 窦前性门静脉高压

1.1 窦前性肝外门静脉阻塞 肝外门静脉阻塞是窦前性门静脉高压的主要原因，门静脉阻塞常由血栓形成所致，血栓可发生在门静脉走行的不同部位，融合性血栓可能会延伸至脾静脉及（或）肠系膜上静脉[2]。在血栓形成后，为确保进肝血流，门静脉的伴行静脉会代偿性增粗，从而形成门脉海绵样变性。

肝外门静脉阻塞的病因很多，主要包括肝硬化、肝癌浸润、感染、高凝状态、肿瘤浸润或压迫、手术及创伤等。门静脉血栓形成是肝硬化常见的并发症[3]，肝癌浸润导致门静脉癌栓及血栓形成也很常见，门脉海绵样变性常常出现。在脾切除术后，脾静脉残端常形成血栓，血栓可从脾静脉延伸至门静脉，外周血血小板的增加是主要原因之一。门静脉阻塞也是复杂高难度肝胆管手术后可能的并发症。成人门静脉血栓形成的另一个常见原因是高凝状态，高凝状态可能与潜在的骨髓增生性疾病、抗凝血酶或其他高凝趋化因素杂合子或纯合子缺陷等相关[1]。胆结石或原发性硬化性胆管炎伴随胆道感染可继发门静脉阻塞，而脐带感染伴或不伴脐静脉置管可能是新生儿门静脉高压的致病原因[1]。另外，门静脉血栓偶发于孕妇或长期口服避孕药的年长女性。肝外门静脉阻塞的病因复杂，仍有将近半数的患者病因不甚明确，其中部分可能与糖尿病、恶性贫血或自身免疫性疾病有关。

1.2 肝内门静脉病变 食管静脉曲张破裂出血是原发性胆汁性肝硬化的重要临床特征，其门静脉高压的发生和肝硬化结节再生直接相关，但有研究认为因细胞浸润导致的门脉区病变可能与此相关，血小板计数低于140×109/L的患者常从内镜筛查中获益[4]。血吸虫感染导致的门静脉高压主要因为虫卵沿门脉分支散布而诱发的肝脏免疫反应及纤维增生。另外，结节病、先天性肝纤维化及骨髓增生性疾病均可引起门静脉肝门区主干及分支病变，导致门静脉高压的产生。

特发性非硬化性门静脉高压在临床上并不少见，门静脉血栓形成、门静脉狭窄、门静脉血管瘤和肝内静脉-动脉瘘等是其重要原因，而肝门静脉硬化也是其原因之一。肝门静脉硬化主要临床表现为门脉高压症及脾功能亢进，但其肝实质并无明显的病理改变[5]，其病因可能与感染、毒物等有关。

1.3 脾静脉阻塞 脾静脉狭窄或阻塞可导致区域性门静脉高压症（regional portal hypertension，RPH），也称胰源性门静脉高压症、左侧门静脉高压症或局限性门静脉高压症[6]。临床上较少见，胰腺炎、胰腺肿瘤及胰腺囊肿等胰腺疾病和胰腺切除术是常见病因。常见临床表现为胃静脉曲张破裂出血和脾功能亢进。主要的治疗选择包括脾切除，部分性脾栓塞等。

1.4 肝动脉-门静脉瘘 由于先天性、创伤性（包括肝脏穿刺）或临近恶性肿瘤等因素[7]，导致肝内或肝外肝动脉-门静脉瘘的形成。而瘘管及动静脉之间压力差的存在，使门静脉血流量明显增加，门静脉根部增厚并伴有轻度纤维化和淋巴细胞浸润。临床上，当有较大瘘管存在时，甚至可在右上腹听到血管杂音，并可伴有明显的疼痛，常常伴有门静脉高压。

2 窦性门静脉高压

窦性门静脉高压主要是指各种原因肝硬化导致的门脉高压，占所有门静脉高压的80%以上，不同原因肝硬化均可因门静脉血流障碍导致门静脉高压，门静脉血流受阻是门静脉高压的病理生理基础，而血流受阻主要原因是肝静脉周围肝纤维化及再生结节压迫[1]。在肝硬化时，肝窦内压力和门静脉压力基本一致，肝静脉楔压（wedged hepatic venous pressure，WHVP）与门静脉主干压力（portal venous pressure，PVP）相当，可见肝硬化患者的血流受阻是从肝中央静脉通过肝窦而传导到门静脉，门静脉血流障碍的影响因素存在于从门静脉分支、肝窦到肝静脉分支的多个环节。

肝硬化患者门静脉高压所带来的直接风险是食管胃静脉曲张破裂出血，感染（腹腔及肺部等）及炎症反应经常是出血的诱因[8]，肝功能状况、内窥镜下静脉曲张程度等都是出血重要的预测因素，而酒精性肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血的风险相对较高[9]。

肝结节状再生性增生（nodular regenerative hyperplasia of the liver，NRH）既往被称之为非硬化性肝结节或非硬化性门脉高压等，是一种罕见病。患者肝脏内弥漫性分布着1～2 mm的微小结节，结节周围没有纤维间隔包绕，可与肝硬化鉴别。常与类风湿性关节炎、克罗恩病、血液病、药物（如免疫抑制剂、类固醇）治疗者等相伴。临床上，可能发生肝内门静脉高压，肝功能一般正常，腹水、低蛋白血症等少见。

3 窦后性门静脉高压

主要指肝静脉阻塞综合征，也称布-加综合征（Budd-Chiari syndrome）。广义的布-加综合征涵盖了各种原因所导致的肝静脉任何部位、直至其开口以上的下腔静脉阻塞，主要表现为肝脏肿大、腹痛、腹水，以及其他下腔静脉和（或）门静脉高压的临床表现[10]。

肝静脉阻塞综合征病因多样。酒精性肝病常累及肝小叶中央静脉，中草药等可导致肝小静脉闭塞症（hepatic venular occlusive disease，VOD）。骨髓增生性疾病如真红细胞增多症大约有半数与布-加综合征相关，而阵发性睡眠性血红蛋白尿患者中35%以上与之相关[11]。布-加综合征也与抗凝血因子抗体缺乏以及纤维蛋白破坏导致的高凝状态有关[12]。有研究表明，口服避孕药是血栓形成的易发因素，怀孕与肝静脉血栓具有相关性[13]。腹部创伤、感染和高凝状态都可能导致膜状物阻塞下腔静脉[14]。囊肿或结节压迫及恶性肿瘤的转移和侵犯均可造成肝静脉或下腔静脉的阻塞。右心房粘液瘤或转移瘤、缩窄性心包炎以及严重心功能衰竭均可导致肝后性门脉高压。

4 门静脉高压病因诊断思路

各种原因的肝硬化是门静脉高压的最常见原因，但临床上部分门静脉高压的病因并非一目了然，病因诊断是门静脉高压诊疗的关键。需要结合患者的病史、体征、辅助检查等资料进行综合分析，尽快明确门静脉高压的原因、程度及风险，并确定最为合理的治疗方案。

4.1 病史及症状 详细了解患者有无乙、丙型肝炎病史及输血史，有无酗酒史、特殊用药史（中草药、避孕药、免疫抑制剂、类固醇等）、毒物及放射性物质接触史，有无自身免疫性疾病，这些对于明确不同原因的肝硬化及肝损伤非常必要。了解患者有无骨髓增生性疾病、恶性肿瘤、高凝因素、遗传病史等，有助于判断是否存在血栓形成、肿瘤侵犯或压迫及少见肝病的可能。了解既往有无腹部炎症及感染病史，对于新生儿肝外门静脉栓塞的诊断尤其重要。

门静脉高压患者常因黄疸、腹胀、尿少、双下肢浮肿、呕血甚至意识障碍等症状首次就诊。对于腹水及下肢浮肿患者，要考虑到肝硬化、肾病综合征、腹腔肿瘤、血栓形成等可能。对呕血患者则要根据此前的出血次数、出血量、有无上消化道症状等初步判断是否为食管胃静脉曲张破裂出血。对意识障碍患者要排除神经系统疾病，同时结合发病诱因、体征等判断是否为肝性脑病。值得注意的是，许多门静脉高压患者的肝功能并无异常，其中可能包括肝炎肝硬化、肝动脉-门静脉瘘、布-加综合征及心脏疾病患者。

4.2 体格检查 门静脉高压患者的常见体征包括肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹水、肝脾肿大等。腹壁静脉曲张的分布及血流方向对于鉴别门静脉阻塞和下腔静脉阻塞很有意义，剑突下和脐周静脉的杂音及海蛇头征表明门静脉阻塞来自门脉左支，患者存在肝内门静脉高压。脾脏增大是门静脉高压的重要指征，对于脾脏没有增大的患者，诊断门静脉高压一定要谨慎，但是脾脏的大小与门静脉压力关系不大。肝脏的触诊非常重要，肝脏增大或缩小均有诊断意义，肝脏质软常提示肝外门静脉阻塞，肝脏质硬则更支持肝硬化诊断。另外，肝脏的大小与门静脉压力的相关性亦不大。腹水也是门静脉高压的特征表现之一，但门静脉高压并非腹水产生的唯一原因，注意排除低蛋白血症、腹腔恶性肿瘤、腹膜炎等其他可能，腹水常规检查、细胞学检查及细菌培养有助于鉴别。

4.3 实验室检查 对于首诊原因为腹水、脾肿大、肝脏缩小或呕血的门静脉高压患者，针对性的实验室检查对于确诊很有意义。血常规检查不仅对肝硬化患者有价值，对于肿瘤及骨髓异常增生等患者也很必要。肝功能及血脂检查对于判断肝脏储备功能及损伤程度是必需的检测指标。乙型和丙型肝炎血清标记物及血清自身抗体测定等检查对于肝硬化的病因鉴别必不可少。对于疑似遗传代谢性疾病或血液系统疾病的患者，还要进行血清铜蓝蛋白测定、肝脏穿刺活检、骨髓穿刺检查及基因筛查等以鉴别诊断。

值得注意的是，在多数情况下实验室检查结果对门静脉高压并没有太多的诊断价值，必须结合病史、临床表现及影像学检查等才能做出正确的诊断。

4.4 影像学检查 超声已成为检查肝脏、脾脏及腹水等的首选方法。超声检查如发现门静脉增宽，可考虑门静脉高压，如能观察到侧支循环则可确诊。多普勒超声是诊断门静脉栓塞的首选检查，可用以筛查疑诊的布-加综合征患者。8.3%肝硬化患者在门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉中出现离肝血流[15]。肝硬化患者门静脉血流速度如低于16 cm/s，则提示可能存在门静脉高压。

CT检查能够更稳定地显示肝、脾等实质脏器的影像学特征。随着CT及MRI动态扫描技术的日益进步，目前已能很清晰地呈现肝门静脉系统、肝动脉系统、侧支循环走行及血栓形成等的三维影像，对于门静脉高压的病因诊断和治疗选择至关重要。以此为基础的放射组学研究也将门静脉高压的无创诊断提升到新的高度。

食管胃静脉曲张是门静脉高压最典型的表现，上消化道内镜检查是食管胃静脉曲张最好的筛查手段，同时还能对静脉曲张的程度和出血风险进行良好的评估。在药物治疗的基础上，内镜下套扎或硬化治疗已成为肝硬化并发食管胃静脉曲张出血的首选方案。

4.5 门静脉压力测量 肝静脉楔入压和肝静脉自由压之间的差值为肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）。应用HVPG代表门静脉压力已经成为目前公认的金标准，但仅适用于以肝炎肝硬化或酒精性肝硬化为主的窦性门静脉高压患者。HVPG的正常值范围为0～5 mmHg。当HVPG达到10 mmHg甚至以上时，提示存在临床显著性门静脉高压。

近年来，门静脉高压的无创诊断研究取得了一定进展，基于血清学标志物、瞬时弹性成像、超声、CT或MRI等指标构建的多个无创诊断模型均具有较高的敏感性或特异性，但其诊断效能仍需大样本的临床研究进一步证实。2014年,Iranmanesh et al[16]提出了利用CT检查肝脏和脾脏体积比结合肝周腹水构建的无创HVPG评分，诊断准确性较理想，用来诊断临床显著性门静脉高压的受试者工作特征曲线下面积（AUC）达到0.911。CHESS1601的一项次要终点分析对该基于CT的无创HVPG评分进行了外部验证，结果表明对于HBV感染的肝硬化患者，其对临床显著性门脉高压的诊断价值不高[17]。2015年，Qi et al[18]提出了基于CT血管造影和多普勒超声的虚拟门静脉压力梯度（vPPG），该指标与有创门静脉压力梯度（PPG）检测的结果高度一致（r=0.92），但仍需进一步在轻度门脉高压人群中进行验证。

5 结语

门静脉高压病因复杂，病理生理改变多样，临床表现各异。针对不明原因的门静脉高压患者，应从明确病因入手，根据门静脉高压的表现、特点及程度，选择科学合理的治疗手段。

[1]郑明华，Sherlock M.肝胆病学.12版.北京：人民卫生出版社，2011:157.

[2]Webster GJ，Burroughs AK，Riordan SM.Portal vein thrombosis-new insight into artiology and management.Aliment.Pharmacol Therap，2005，21:1-9.

[3]Tsochazis EA，Senzolo M，Germani G，et al.Systemic review:portal vein thrombosis in cirrhosis.Aliment.Pharmacol Therap，2010，31:366-374.

[4]Levy C，Zein CO，Gomez J，et al.Prevalence and predictors of esophageal varices in patients with primary biliary cirrhosis.Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5:803-808.

[5]Ludwing J，Hashimoto E，Obata H，et al.Idiopathic portal hypertension.Hepatology，1993，17:1157-1162.

[6]Weber SM，Rikkers LF.Splenic vein thrombosis and gastrointestinal bleeding in chronic pancreatitis. World J Surg，2003，27:1271-1274.

[7]Shields SJ，Byse BH，Grace ND.Arteriopotal fisthla:a role for pre-TIPSS arteriography and hepatic venous pressure measurements.Am J Gastroenterol，1992，87:1828-1832.

[8]Goulis J，Patch D，Burroughs AK.Bacterial infection in the pathogenesis of variceal bleeding.Lancet，1999，353:1102.

[9]Kleber G，Sauerbruch T，Ansari H，et al.Prediction of variceal hemorrhage in cirrhosis:a prospective follow-up study.Gastroenterology，1991，100:1332-1337.

[10]中国医师协会腔内血管学专业委员会腔静脉阻塞专家委员会.布加综合征亚型分型的专家共识.临床肝胆病杂志，2017，33（7）:1229-1235.

[11]Hoekstra J，Leebeek FW，Plessier A，et al.Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in Budd-Chiari syndrome:findings form a cohort study.J Hepatol，2009，51:696-706.

[12]Hoekstra J，Guimaraes AHC，Leebeek FWG，et al.Impaired fibrinolysis as a risk factor for Budd-Chiari syndrome.Blood，2010，115:388-395.

[13]Minnema MC.Budd-Chiari syndrome:combination of genetic defects and the use of oral contraceptives leading to hypercoagulability.J Hepatol，2000，33:509-512.

[14]Balian A，Valla D，Naveau S，et al.Post-traumatic membranous obstruction of the inferior vena cava associated with a hypercoagulable state.J Hepatol，1998，28:723-726.

[15]Gaiani S，Bolondi L，Li Bassi S，et al.Prevalence of spontaneous hepatofugalportalflow in liver cirrhosis.Gastroenterology，1991，100:160-167.

[16]Iranmanesh P，Vazquez O，Terraz S，et al.Accurate computed tomography-based portal pressure assessment in patients with hepatocellular carcinoma.J Hepatol，2014，60:969-974.

[17]Qi X，Liu F，LiZ，etal.Insufficientaccuracy of computed tomography-based portalpressure assessmentin hepatitisB virus-related cirrhosis:An analysis of data from CHESS-1601 trial.J Hepatol，2017，[ahead of print].

[18]Qi X，Li Z，Huang J，et al.Virtual portal pressure gradient from anatomic CT angiography.Gut，2015，64:1004-1005.