弹性成像技术在慢性肝病诊断中应用的美国共识

曾静，范建高，爱肝联盟

慢性乙型肝炎（CHB）、慢性丙型肝炎（CHC）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性肝病（ALD）是全球肝硬化和肝病死亡的主要病因。早期识别那些发生肝脏并发症高风险的慢性肝病主要是肝硬化患者，可以促进对这类患者的及时有效的管理，从而改善患者预后。考虑到肝活检等有创检测的风险和可能的抽样误差，用于肝纤维化评估的非侵入性的成像模式已在全球得到推广使用。

最近，美国胃肠病学院（AGA）系统综述了肝纤维化无创评估方法，并发布慢性肝病患者基于FibroScan的振动控制瞬时弹性成像（VCTE）和磁共振实时弹性成像（MRE）的临床应用意见。

这篇系统综述和专家评论主要聚焦以下问题：(1)比较VCTE和MRE的诊断性能，同时与用于检测CHC、CHB、NAFLD和ALD的肝硬化患者的血清纤维化标志物作比较；（2）评估在管理慢性肝病患者时，特定的VCTE定义的肝硬度界限值作为一种替代策略（代替肝活检)，它所起到的关键决定作用的具体性能；（3）评估用以评估门脉高压的特定的VCTE定义的肝硬度界限值，进而对发生高风险的食管静脉曲张（EVs）可能性低的肝硬化代偿期患者进行分诊，并明确其在慢性肝病患者中进行术前风险分层的作用。

问题1：在成年的慢性丙型肝炎患者中，VCTE在肝硬化诊断方面的整体诊断性能是否优于其他非侵入性肝纤维化标志物（如 APRI，FIB-4)?

关键信息：在成年的慢性丙型肝炎患者中，VCTE有着更好的敏感度与特异度，更低的假阳性率和假阴性率，提示在肝硬化诊断方面VCTE较APRI和FIB-4有着更好的诊断性能。（证据质量：中等）

专家点评：肝纤维化阶段的预处理评估对于促进适当的抗HCV治疗，并确定管理肝硬化的额外措施的必要性，如肝细胞癌（HCC）的监测，都很重要。而像APRI和FIB-4这样便宜的基于血清的纤维化标志物是容易获得的，他们的诊断效能在低和高发生率的情况下，都是不理想的，监测肝纤维化的假阳性率较高。这可能导致本来可避免的患者焦虑以及不必要的检测和治疗。可以差不多肯定的是，VCTE在识别丙型肝炎患者肝硬化方面有着更好的诊断性能，患者误分类的概率低。考虑到抗病毒治疗价格迅速改变可能会抵消成本效益评估，所以我们并没有考虑VCTE和基于血清的纤维化标志物的成本效益。

问题2：在经过VCTE检测的成年的慢性丙肝患者中，什么样的肝硬度界限值可以让我们准确诊断肝硬化，进而排除肝活检的必要？

关键信息：在成年的慢性丙肝患者中，我们可以使用VCTE定义的肝硬度值≥12.5（±1）kPa进行精确诊断肝硬化并启动下游的管理，而且假阳性率和和假阴性率在可接受的范围内。（证据质量：低）

专家点评：在对HCV感染患者的评估中，疾病的阶段和检测肝硬化的能力是至关重要的。抗病毒治疗应该启动的纤维化阶段仍然随着高效但昂贵的直接作用抗病毒药物的引入而不断变化，存在进展性纤维化/代偿期肝硬化患者绝对需要抗病毒治疗来预防疾病进展（和潜在的纤维化减轻)；此外，肝硬化的出现可能会延长一些方案的治疗时间。肝硬化患者也需要密切监测门脉高压以及HCC并发症的发生，即使是在HCV肝硬化治愈后。正如前面提到的，使用VCTE作为替代肝活检的策略，卫生保健者和患者都需要意识到其检测性能以及适应其潜在的假阴性和假阳性率对下游结果的影响。专家小组所接受的最大可容许的假阴性率为5～10%，也就是说，如果小于10%的患者被错误分类为没有肝硬化，测试阈值是可以接受的。与使用这个VCTE界定的肝硬度值界限值为12.5（±1)kPa，我们估计对于有无肝硬化方面，＞85%的患者都能进行正确的分类进而避免肝活检。重要的是，我们观察到使用这个界限值，＜1%和＜5%的低和高风险患者，它们可能被错误地消除了（没有肝硬化；假阴性率)，可能没有接受足够的治疗疗程持续时间，存在治疗失败的风险，可能不会支持肝硬化的存在，因此，可能会增加肝脏功能失代偿的风险。另外，在这个界限值的情况下，在低和高危人群中，＜10%的没有肝硬化的患者可能被误诊为肝硬化，接受不必要的检测（如HCC的监测)和治疗（更长疗程的抗病毒治疗)，并且出现焦虑以及检测和治疗相关的并发症，从而导致资源利用的过度负担。由于非侵入性检测的便利性，定期进行VCTE的连续检测可能改善HCV感染患者的危险分层。肝活检可能在医生的考虑（基于临床情景，CT或超声影像和生化标志物)和VCTE发现存在矛盾时考虑进行。

问题3：在成年的慢性丙肝患者中，通过抗病毒治疗实现了持续的病毒学应答（SVR），接受VCTE检测，什么样的肝硬度界限值可以让我们准确排除进展期肝纤维化（F3或F4），并考虑患者可以从专门的肝脏诊所出院？

关键信息：在成年的慢性丙肝患者中，通过抗病毒治疗实现了持续的病毒学应答（SVR），我们可以通过VCTE进行治疗后评估，肝硬度≤9.5（±1）kPa可以准确排除进展期纤维化（F3或F4），并且假阴性率也在可接受的范围内，同时患者可以考虑从专门的肝脏诊所出院，特别是那些低风险患者。（证据质量：极低）

问题4：在成年的慢性乙肝患者中，VCTE在肝硬化诊断方面的整体诊断性能是否优于其他非侵入性肝纤维化标志物（如 APRI，FIB-4)?

关键信息：在成年的慢性乙肝患者中，VCTE有着更好的敏感度与特异度，更低的假阳性和假阴性率，提示在肝硬化诊断方面VCTE较APRI和FIB-4有着更好的诊断性能。（证据质量：低）

问题5：在经过VCTE检测的成年慢性乙肝患者中，什么样的肝硬度界限值可以让我们准确诊断肝硬化，进而排除肝活检的必要？

关键信息：在成年的慢性乙肝患者中，我们可以使用VCTE定义的肝硬度值≥11.0（±1）kPa进行精确诊断肝硬化（以及启动下游的管理），假阳性率和假阴性率在可接受的范围内。（证据质量：低）

问题6：在成年NAFLD患者中，VCTE（M模式）在肝硬化诊断方面的整体诊断性能是否优于其他非侵入性肝纤维化标志物（如 APRI，FIB-4)?

关键信息：在成年NAFLD患者中，VCTE（M模式）有着更好的敏感度与特异度，更低的假阳性率和假阴性率，提示在肝硬化诊断方面VCTE较APRI和FIB-4有着更好的诊断性能。（证据质量：极低）

问题7：在经过VCTE检测的成年NAFLD患者中，什么样的肝硬度界限值可以让我们准确诊断肝硬化，进而排除了肝活检的必要？

关键信息：鉴于在NAFLD患者中使用VCTE进行肝纤维化评估，其文献的固有局限性，指导小组和技术审查小组决定不提供具体的估计值，因为证据还不够充分到支持临床决策。

问题8：在经过VCTE检测的成年酒精性肝病患者中，什么样的肝硬度界限值可以让我们准确诊断肝硬化，进而排除了肝活检的必要？

关键信息：在慢性酒精性肝病患者中，我们可以使用VCTE定义的肝硬度值≥12.5（±1）kPa进行精确诊断肝硬化（以及启动下游的管理），假阳性率和假阴性率也在可接受的范围内。（证据质量：低）

问题9：在疑似存在代偿性肝硬化的成年慢性肝病中，经过VCTE检测，什么样的肝硬度界限值可以让我们准确排除高风险的食管静脉曲张的存在，进而排除胃镜检查的必要？

关键信息：在由于任何病因导致的怀疑存在代偿期肝硬化的成年患者中，我们可以使用VCTE定义的肝硬度值≤19.5（±2）kPa来精确排除高风险食管静脉曲张的存在（出血风险高），假阴性率在可接受的范围内。（证据质量：低）

问题10：在需要行择期的非肝脏手术的成年患者中，如怀疑存在慢性肝病，经过VCTE检测，什么样的肝硬度界限值可以准确排除有临床意义的门脉高压的存在（在这里考虑为任何食管静脉曲张的存在），潜在的减少门脉高压相关出血的风险，进而排除进行常规门脉高压的侵入性检测的必要？

关键信息：在需要行择期非肝脏手术的成年患者中，如怀疑慢性肝病的存在，经过VCTE检测，我们可以使用VCTE定义的肝硬度值≤17.0（±2）kPa来精确排除有临床意义的门脉高压的存在（食管静脉曲张存在），假阴性率在可接受的范围内。（证据质量：低）

问题11：在成年丙型肝炎患者中，MRE在肝硬化诊断方面的整体诊断效能是否优于VCTE？

关键信息：在成年丙型肝炎患者中，MRE在鉴别真正的肝硬化患者方面的诊断准确性较VCTE并没有增加，但是在排除真正没有肝硬化患者方面诊断准确性较VCTE低。（证据质量：极低）

问题12：在成年的NAFLD患者中，MRE在肝硬化诊断方面的整体诊断效能是否优于VCTE？

关键信息：在成年的NAFLD患者中，MRE在鉴别真正的肝硬化患者方面的诊断准确性较VCTE并没有增加，但是在排除真正没有肝硬化患者方面诊断准确性较VCTE高。（证据质量：极低）

Singh S，Muir AJ，Dieterich DT，Falck-Ytter YT.American Gastroenterological Association Institute Technical Review on the role of elastography in chronic liver diseases.Gastroenterology，2017，152（6）:1544-1577.