未吻合静脉的末节断指再植行改良小切口放血疗法的临床护理

2018-01-30陈娟朱璐

实用手外科杂志 2018年2期

陈娟，朱璐

（苏北人民医院手外科，江苏扬州 225001）

末节断指是临床常见的手外伤之一，是指远端指间关节以远的断指，约占20%[1]。随着医疗技术不断发展，断指再植的成功率已经达到95%，再植平面也扩展到指甲中部，但在临床工作中发现由于静脉探查不到或静脉细小等原因而无法有效吻合静脉的患者，导致再植指体静脉回流障碍，临床主要的解决办法为放血疗法[2,3]。在再植指末梢侧方做一切口放血，配合稀释肝素注射液棉球湿敷小切口外加纱布覆盖法，其目的在于替代静脉回流，改善再植指体的血液循环，缓解静脉危象，提高再植成功率。术后严密观察病情，发现异常及时采取处理措施，并做好心理护理及健康宣教。2016年1月-2017年5月，我院对未吻合静脉末节断指再植患者20例（23指），术后即行指端小切口放血疗法，现将护理体会报道如下。

l 一般资料

本组20例(23指)，男16例(18指)，女4例(5指)；年龄18～55岁，平均31.1岁。切割伤10例(13指)，绞伤7例(7指)，撕脱碾轧伤3例(3指)。示指10指，中指5指，环指5指，小指3指。均于受伤后5 h内入院。断指再植术后行指端侧方即非工作面小切口放血。

手术结束时用手术刀于指端一侧切开约0.5 cm×0.5 cm创面，深度至真皮层，以创面渗血为度，用1 mL皮试针抽取0.1 mL肝素钠注射液（625 IU）注入创面周围，以保持创面持续渗血状态。放血时用5.5号的无菌注射器针头将切口周围血痂去除，切不可用针头切割或任意扩大加深切口致使部分指腹干枯甚至失活。每次放血持续10 s左右，放血量控制在0.1 mL／min左右[4]。放血结束，予肝素棉球（生理盐水250 mL+肝素钠注射液12500 IU浸泡的棉球）湿敷于小切口表面，棉球湿度以不滴水为宜，切不可太过干燥，棉球外加两层干纱布覆盖患指，以保持小切口湿润，防止因烤灯长时间照射而引起棉球干燥，导致伤口收缩、结痂。术后3 d，尤其是24 h内每小时放血一次，必要时使小切口呈持续出血状态，以后酌情逐渐将放血间隔的时间延长，一般放血5 d左右最多不超过7 d[5]，直至放出鲜红色血液为止。在放血疗法的操作过程中应严格执行无菌操作技术，预防感染。

2 护理措施

再植指体血液循环的观察毛细血管反流测定、皮肤颜色的变化[6]是早期反映血液循环状况最直接、最迅速、受外界因素干扰最小的两项指标，并且可以反复检查。术后应严密观察再植指体的颜色、温度、甲床、皮肤情况，正常时肤色和甲床红润，指腹饱满且富有弹性，如果再植指体由红润变为苍白、指腹的张力变低、行指体小切口放血时出血不活跃，说明发生了动脉痉挛或栓塞，应及时处理，避免引起再植指体缺血坏死。术后每小时巡视病房一次，3 d后情况稳定可酌情改为每2小时一次，其中两示指末节再植指体，分别于术后第2天、第3天发生动脉危象，小切口处无血液放出，立即报告主治医生，紧急手术探查后无效，再植指体坏死。

血运观察棒的使用目前在临床护理工作中，医护人员多用自己的手指按压再植指体的指腹观察其毛细血管的返流情况，但手指常会影响医务人员的观察视野，不便于再植指体血运的观察。同时，再植指体侧方放血的小切口为开放性创面，直接用手指按压观察易将侧方小切口污染，导致再植指体感染，造成手术失败[7]。为解决以上问题，我科自行研制了一款血运观察棒，该血运观察棒由克氏针制作，由于血运观察棒与手指的接触面积较小，使得再植指体血运观察一目了然，能够动态直观地反映再植指体血液循环情况[8]。既节省了医务人员血运观察操作的时间，又统一了血运观察工具的使用，优化了血运观察的操作流程，丰富了专科护理内涵，节省了护理人力资源，提高了患者满意度。

血液循环对比卡的应用断指再植术后观察再植肢体血液循环情况是术后护理重点，其中皮肤颜色、组织张力的判断明显存在不同判断者间主观感觉上的差别，缺乏统一的客观标准[9]。科室使用李建军等[10]研制的血液循环对比卡，并与科室医生沟通，医生认可后，将该血液循环对比卡应用于临床血运观察。该对比卡图像直观鲜明，制作成本低廉，实用价值高，不仅为护理人员提供了直观的视觉参考，还统一了医护人员对再植断指皮肤颜色、指腹张力判断的客观标准，使观察和描述结果更加准确一致，有助于体现护理精准化，提升护理质量。

体位护理断指再植术后，患肢应略高于心脏水平，如位置过高可影响动脉供血，过低则不利于静脉回流；其他不当的位置也可能使吻合血管受压或因牵拉而扭曲，影响血液循环[11]。我科根据患者的实际情况，制定可调节式上肢抬高体位垫，其优点是可根据患者的不同情况进行患肢抬高，对于这些有自主活动能力而被迫制动的患者，他们常会在睡眠或不经意间移动患肢、改变体位以促进舒适。为此，该款抬高垫特设有患肢固定装置，起到固定保护患肢、避免滑脱的作用，尤其适用于患者夜间睡眠状态。

疼痛管理疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征[12]。因疼痛使机体释放5-羧色胺可致血管强烈收缩，如不及时处理可导致血管闭塞或血栓形成，同时疼痛严重可使患者精神紧张、烦躁，影响患者的饮食和睡眠，易发生血管危象[13]。疼痛不但给患者带来了肉体上和精神上的痛苦，而且也不利于疾病的恢复，使患者身心受到影响。可靠有效的评估工具有助于保证评估的准确性，使结果更客观[14]。“长海痛尺”能更直观地评估疼痛的程度，解决了疼痛评估过程中主观性较强及精准度不够等方面的问题，而且医务人员也较易掌握实施，同时患者容易理解配合，也提升了对疼痛管理的满意度；在规范化的镇痛治疗和护理基础上，我们还配合耳穴压豆治疗，分别在术侧耳廓取以下穴位：止痛点、神门、皮质下、肾上腺，用耳穴探针按压耳穴找出最敏感的痛点作为治疗的穴位。选定穴位后，局部用75%酒精消毒，将生王不留行籽用胶布以压丸法压贴在选用的耳穴上，嘱患者感到疼痛较剧烈时自行每穴按压3～5次，30～50下/次，以局部酸麻胀感或轻微疼痛为佳，耳穴埋豆可留埋3 d，而后可自行取下[15]。以达到镇痛、解痉，改善局部血液循环，缓解软组织痉挛的作用，运用该方法后，患者疼痛明显缓解。

心理护理患者在手指离断后，肉体与精神上都承受很大的创伤。加之，再植指体进行放血治疗，心情十分紧张、恐惧，易产生烦躁情绪，护士要以情、以责、以心去护理患者，同情关心他们，做好有效的沟通，介绍我们的技术水平及放血治疗的必要性，运用实例讲解治疗措施及效果，告之紧张、烦躁的情绪会导致不良的后果，使其情绪稳定积极配合治疗。手术当日即对患者进行焦虑抑郁评分，HAD评分≥9分为有焦虑或抑郁症状[16]，责任护士应及时与医生沟通，邀请心理科会诊，给予相应的有针对性的心理干预和指导，有助于减轻患者的应激反应，使患者处于接受治疗的最佳心理状态，提高康复信心和治疗效果，以改善患者的生活质量。

3 小结

本组20例23指末节再植术后采取了改良小切口放血疗法，共21指再植指体成活，大大提高了末节再植指体的成活率。在放血针头的选择中，首先我们选用最小的无菌注射器针头（5.5号针头），尽可能减少放血过程中对放血切口周围软组织的损伤，以减少失活组织。其次，术后采用改良小切口放血方法，即肝素棉球湿敷外加两层干纱布覆盖法，提高了小切口的湿润度，避免由于长时间的烤灯照射而引起的小切口结痂而影响患指血液循环。与此同时，术后患指的病情观察是我们护理工作的重点内容，为此我们精心设计了血运观察棒、血液循环对比卡，以提高护理人员病情观察的准确性；人性化的上肢体位抬高垫，提高患者长期卧床及固定体位带来的不适感，体现舒适护理的内涵；同时，我们通过采用多科联合协作的模式，对患者术后出现的疼痛、焦虑等病症进行科学化管理，促使患者更好配合治疗，树立战胜疾病的信心，这一系列措施的综合使用，大大提高了未吻合静脉的末节断指再植的成活率。

[1]喜占荣,彭鹏,张典颖，等.离断远端缺乏可吻合静脉的末节断指再植28例[J].中华显微外科杂志,2011，34(1):61-62.

[2]章月红.手指末节断指再植术后放血疗法的护理[J].浙江临床医学,2011，13(7):835-836.

[3]曾辉,徐亚非,刘永明，等.单纯吻合指动脉行末节断指再植疗效观察[J].白求恩军医学院学报,2012，10(2):89-90.

[4]王海珍.指甲根部远处离断指再植的护理[J].现代护理,2002，8(2):97.

[5]吕青,王爱兰.现代创伤显微外科护理学[M].北京:人民军医出版社，2002.215.

[6]吕学正.外科护理学[M].杭州:浙江大学出版社，1993.433-434.

[7]刘婷.自制血运观察棒在手外科的应用[J].中华现代护理杂志,2014,20(1):30-32.

[8]王敏，刘婷，陈娟.指尖再植术后皮肤松弛缝合渗血治疗的护理[J].实用手外科杂志,2017,31（3）：268-269.

[9]沈英飞.自制对比卡在游离皮瓣血液循环观察中的应用[J].中华护理杂志，2013，48(8)：封 3.

[10]李建军,肖春霞,乔秀娟,等.断指再植术后血液循环对比卡的制作与应用[J].护理学杂志，2015，30(2):99-100.

[11]胡三莲,毛昌淳.断指再植术后血管危象的护理进展[J].中华现代护理杂志,2009,15(33):3582-3584.

[12]Vicitoria G.Pain care[J].Nurse Care North America,1994,29(3):534-544.