甲床放血在条件不良指尖再植中的应用

黄跃华，范春海，董冬

（商丘市立医院 手足外科，河南 商丘 476100）

指尖为甲根以远的指体，为人体触觉最为灵敏的地方，背侧覆盖有指甲。离断后严重影响患者的手指外形。而指尖血管较细，可吻合静脉较少，尤其是伴有抽脱挫伤的断指，再植难度较大，降低了手术成功率。随着显微技术的发展，临床指尖再植技术已趋于成熟，再植成活后指体外观及功能可获得良好的恢复。2012年10月-2017年3月，我院对68例74指条件不良的指尖进行再植，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例74指，男43例，女25例。拇指19指，示指17指，中指18指，环指15指，小指5指。致伤因素：机器钝性切割伤31指，电锯伤11指，钢丝绳绞伤21指，挤轧伤8指，动物咬伤3指，其中1例被机器绞伤致拇指指尖离断，残指被狗吞入腹内，取出后再植获得良好效果。依据章伟文等采用的分类方法[1]；Ⅰ区21指；Ⅱ区30指；Ⅲ区23指。

1.2 手术方法

手术均在臂丛神经阻滞麻醉下进行，彻底清创后拔除离断指体指甲，并依据情况少许短缩末节指骨，用1根直径0.8 mm克氏针固定骨折，若离断指体较靠远端、骨质较少可以先行克氏针固定，待吻接血管神经、修补甲床并缝合皮肤后再拔除克氏针，以减少通过指骨-静脉回流系统对其骨髓腔的干扰[2]。术中尽量精确平整缝合修复甲床，甲床缝线不宜过紧。修复双侧指神经，根据情况尽量多地吻合动脉，本组病例因各方面条件吻合最多者也仅有3条动脉。有报道可吻合指体掌侧浅静脉或行动脉静脉化吻合血管再植[3，4]，但本组中尚未遇到静脉条件优于动脉条件者，故无静脉动脉化或仅吻合静脉再植病例。术中探查确无可吻合静脉后予以缝合皮肤，将再植指体甲床中间部分以锐刀片切除薄薄一层，以利于术后甲床肝素湿敷放血治疗。注意应只切取甲床中间部分，可有效避免对其边缘及甲基质的损伤，减少对指甲生长美观的影响。所有患者术后在断指再植常规治疗护理的基础上予以肝素棉球 (250 mL生理盐水+12 500 U肝素)湿敷5～7 d，前期因甲床渗血较多，应依据渗血情况勤更换，以免患指创面血痂形成影响再植指体血运的观察并卡压指体影响患指血运，增加感染率，诱发血管痉挛并影响成活率。后期出血量减少后可每2小时更换一次，5～7 d后伤口换药甲床以两层凡士林纱布覆盖。术后不予机械搔刮甲床或注射器穿刺放血，以减少对再植指体血管的刺激及对甲床的持续损伤。若甲床出现凝血块，予以小心清除后继续予肝素棉球湿敷。条件不良指尖再植的再植指体一般伴有挫伤瘀青，毛细血管反应观察受限。指尖组织块较小，再植指体受环境因素影响较明显，即使发生动脉或静脉危象再植指体相应温度的变化也未必很明显。仅吻合动脉血管再植指体的张力早期一般稍高，若出现动脉危象及静脉危象再植指体颜色会有所表现。频繁触检有增加感染几率及诱发血管危象风险，所以笔者不建议于再植指体颜色红润的情况下触检毛细血管反应、温度及张力。术后病房观察血运时仅观察再植指体的颜色，若有所变化确有必要时再进一步检查毛细血管反应、皮温、张力等，如出现动脉危象应及时予以手术探查，静脉危象可用锐刀轻轻刮除甲床创面血痂继续放血治疗。

2 结果

本组68例74指，完全成活59指，部分成活3指，完全坏死12指。坏死指体中7指因组织挫伤较重、缺血时间长、动脉供血不足等原因坏死，2指为术后伤口感染坏死，3指为血管栓塞探查见远端指体血管完全堵塞无再次吻合条件予以改行皮瓣创面修复术或残段修整术。成活指体有2指出现动脉危象予以探查再次吻合后成活良好。3指部分成活指体为指腹部或甲床部分坏死，均予以伤口换药对症治疗达到痂下愈合。完全成活指体中53指外观恢复良好，51指感觉恢复良好，2指术后6个月，指腹饱满，感觉功能已有部分恢复。所有成活指体中3指部分坏死指体及2指神经严重抽脱无接合条件的指体部分萎缩，外观稍差，感觉恢复差。各成活指体指甲虽会出现相对受伤前表面不平滑现象，但较未行甲床切削放血治疗的指尖再植指体未见明显差异，各成活指体运动功能恢复良好。根据断指再植功能评定标准[5]评定：成活指体优51指，良2指，差3指，劣0指，待定2指，未知4指。

3 讨论

本组讨论的指尖离断大部分因工作时被钝性切割、机械绞伤、碾轧等所致，创面不整齐，离断指体及残端挫伤污染；血管断端挫伤，原位回植成功率极低，指尖血管较细，吻合难度大，吻合后易出现血管危象，再植难度大，风险较高。

3.1 术中注意事项

条件不良的指尖再植一般均伴有软组织挫伤，术中应微量清创短缩指骨，寻找动脉时可根据章伟文教授的分型[1]：Ⅰ型，远侧指间关节横纹至甲根部；Ⅱ型，甲根部至指腹螺纹中心；Ⅲ型，指腹螺纹中心以远。指腹螺纹中心是指端动脉弓的体表投影区，有助于寻找血管断端。指端动脉弓以远端发出3～5条分支，一般选择吻合中间较粗的血管。但当血管缺损无法直接吻合时可采用动脉弓转移的方法。指尖血管较细，管壁较薄，韧性和抗外伤能力差，术者应集中精力，动作轻柔、仔细、冷静，切勿急燥，清创时应有目的地寻找血管并尽量减少软组织损伤，根据血管管径粗细情况选用1l/0或12/0无创尼龙单线，争取一次成功吻合以减少对血管壁的损伤，提高成功率，原则上要求术中尽量修复2条动脉，若血管条件差应尽可能多地吻合动脉血管，以增加患指成活率。

3.2 甲床放血在条件不良指尖再植中的应用

最理想的断指再植是动静脉均吻合修复，重新建立动静脉循环系统。但在指尖再植时，存在的主要技术难题就是同时修复动脉和静脉，并获得充足的静脉回流[6]。虽末节骨髓腔通过指骨-静脉回流系统与皮下静脉相交通，但往往难以满足静脉回流需求，尤其是在伴有末节指骨挫伤、骨折断端缺损等情况时。甲床血运丰富，愈合较快，良好的对合可使甲床在最短的时间内建立循环,表面薄层切削后可作为良好的放血基床，弥补甲床血液循环建立所需要的时间空缺。甲床血运丰富，肝素湿敷通过甲床的吸收可在一定程度上达到局部抗凝效果，并保持了甲床的湿润，减少甲床干燥坏死的机会。经5～7 d，甲床血液循环基本建立，甲床创面也基本愈合，再植指体成活。采用控制甲床出血的治疗方案(CNBBP)[7]刺激再植指体，增加患者心理负担有诱发血管危象风险，而且机械性搔刮甲床及甲床的暴露容易造成甲床部分坏死、瘢痕增生，影响指甲生长及指甲外观并对操作者技术要求较高。本组统计试验表明本方案不仅可以达到CNBBP效果，而且减少了对再植指体及甲床的刺激而造成的负面影响。