腓骨肌皮瓣修复桡骨长段缺损术后早期功能康复治疗

封帆，苏奕轩，王伟明，王燕凤，龙文浩

（东莞市虎门医院 手外科，广东 东莞 523000）

桡骨在前臂及手的功能中起着重要的支撑和旋转作用，桡骨的远端关节面构成桡腕关节的近侧关节面，其远近端均与尺骨及肱骨构成关节。如果因为外伤或疾患等因素造成桡骨长段缺损，必然影响到前臂、腕和手部的功能，必须引起足够的重视并及时进行修复[1,2]。随着显微外科技术的进步，近年来，文献报道应用游离腓骨肌皮瓣、腓骨复合组织瓣移植修复，都取得较好的临床效果[3，4]。然而，对桡骨长段缺损的患者，在接受腓骨肌皮瓣修复术后，如何保证骨性支撑的稳定性，如何让前臂、腕部和手的关节功能尽快恢复，一直都是我们需要探索和解决的问题。1999年1月-2017年1月，我们对12例桡骨长段缺损的病例应用吻合血管腓骨肌皮瓣移植修复，术后实施以适当外固定和系统功能锻炼为主的康复治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，均为男性。年龄15～42岁，平均29岁。病因：外伤7例，桡骨慢性骨髓炎2例，桡骨中段内生软骨瘤2例，先天性桡骨中段缺损假关节形成1例。全部病例桡骨缺损达6～12 cm，桡骨缺损均不涉及其远近端关节面。于同侧腓骨中下段切取长度为8～15 cm带血管蒂的腓骨肌皮瓣进行修复，切取的腓骨瓣包括腓骨段及其表面的肌袖和皮瓣、营养血管腓动静脉端，手术时将腓骨肌皮瓣置入并固定于桡骨缺损区后，将腓动脉端与桡动脉吻合、将腓静脉端与桡静脉或前臂的头静脉吻合以建立起供血系统。术后常规给予抗凝、抗痉挛、抗感染及对症治疗。

1.2 早期康复治疗方案

术后给予适当的石膏托或支具外固定6～8周，石膏托远端过腕关节达掌指关节，近端过肘关节达上臂中段，各关节处于功能位。术后2周开始手指和肩关节的功能锻炼，如手的伸张与抓捏活动、肩关节的屈伸、收展与旋转活动。6～8周拆除外固定后，开始肘、腕关节的屈伸活动功能锻炼，不能作前臂的旋转活动，因为旋转活动对骨端及血管吻合端的稳定性不利。功能活动锻炼应遵循先被动后主动、先小活动度后大活动度、循序渐进的原则。同时给予患者适当的心理辅导，稳定患者的情绪，取得配合，增强功能复康的信心。待患者伤口愈合、拆除内固定后转康复科进一步行康复治疗。

1.3 术后随访观测指标

分别于术后 1，3，6，12，24个月对前臂摄 X线片，术后12个月测定患肢功能。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[5]，从关节活动度、肌力、感觉恢复、外形、后遗症状与工作能力等六方面对肘关节、腕关节和手的功能活动程度进行评估。

2 结果

本组12例腓骨肌皮瓣全部成活，术后随访6～36个月，移植骨12～15个月均达临床愈合标准，伤口无感染坏死、骨筋膜室综合征、血管危象、骨折延迟愈合或不愈合及创伤性关节炎等并发症的发生。

桡骨长段毁损伤7例，由于拇长伸、屈肌及拇长展肌及肌腱部分毁损，术后拇指伸屈功能受一定程度的影响，掌指关节活动度为30°～50°，指间关节活动度为80°～90°，腕关节桡屈伸活动度为50°～90°。但其余各手指功能正常，患肢拇指能与示、中、环、小指作对指活动，腕关节的主动屈伸活动度均大于60°，手握力恢复至健侧的80%～90%，前臂旋后活动度均大于50°，前臂旋前活动均均大于80°，上肢功能评定为良。

先天性桡骨中段缺损假关节形成1例，桡骨中段内生软骨瘤2例，桡骨慢性骨髓炎2例，在术后12个月，前臂的旋转活动、腕关节的屈伸活动、手拇指内收外展活动、手指的屈伸和内收外展功能活动轻度受损，肌力达Ⅴ级。感觉部分恢复，两点辨别觉10～12 mm。全部病例前臂畸形得到纠正，无关节僵硬及关节疼痛等后遗症状，能从事轻体力劳动，上肢功能评定属优级。根据中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定试用标准评定[6]：优5例，良7例。

3 讨论

3.1 早期功能康复治疗的重要性

桡骨长段缺损选择应用腓骨肌皮瓣移植修复，术后康复治疗方案主要有两种观点：一种是传统的骨科治疗方案，术后常规行抗感染、抗痉挛、抗凝及伤口换药等治疗，不要求石膏外固定及早期康复的参与，待伤口愈合后由患者自行功能锻炼，这样易发生内固定失效，引致关节僵硬和肌腱粘连的机会也大大增加。临床实践证明，这种方法不利于患者术后功能康复。另一种观点是在传统的骨科治疗基础上加入早期功能康复因素，术后给予适当的石膏托或支具外固定，在外固定期间及拆除外固定后针对不同的关节在不同的时间里，在手术医师的指导下按计划分步骤地进行关节功能活动训练。我们称之为术后早期的功能康复治疗，显然，这种方法更切合实际，利于移植物成活，而且可有效避免关节僵硬和肌腱粘连等并发症发生，更利于术后功能康复，临床疗效更佳。本组12例在术后早期采用上述系统合理的功能康复治疗，在保障移植组织瓣的血运循环稳定、骨端内固定稳定的前提下开展功能康复治疗，使切口及骨端得以顺利愈合，最大限度地恢复患肢 功能，取得了良好的临床疗效。

随着显微外科技术的进程，以及显微应用解剖研究的不断深入，目前腓动脉穿支皮瓣、腓骨皮瓣以及腓骨肌皮瓣已成为临床修复重建的重要手段，并已获得良好的临床效果[6-8]。对于选取腓骨肌皮瓣移植修复桡骨长段缺损的治疗，顺利切取及植入腓骨肌皮瓣的手术操作只是治疗成功的第一步，术后早期如何保持植入物骨骼支架稳定性、如何取得患者的配合增加依从性、如何尽早恢复伤肢功能等，都是摆在我们面前需要不断探索和解决的问题。

3.2 早期功能康复治疗方案的实施

桡骨长段缺损病例选择应用腓骨肌皮瓣移植修复，术后早期能否保持植入物的血液循环通畅关系到植入物能否成活；术后早期保持骨骼支架及其周围肌组织的稳定性有利于原始骨痂形成并关系到远期骨性愈合能否正常进行；术后早期邻近关节的适当功能活动可以防止远期的关节僵硬、肌腱粘连、废用性肌萎缩等。基于此况，术后给予适当的石膏托或支具外固定6～8周，石膏托远端过腕关节达掌指关节，近端过肘关节达上臂中段，各关节处于功能位。术后2周开始手指和肩关节的功能锻炼，如手的伸张与抓捏活动、肩关节的屈伸收展与旋转活动。6～8周拆除外固定后，开始肘、腕关节的屈伸活动功能锻炼，不能作前臂的旋转活动，因为旋转活动对骨端及血管吻合端的稳定性不利。功能活动锻炼遵循先被动后主动、先小活动度后大活动度、循序渐进的原则。同时给予患者适当的心理辅导，稳定患者的情绪，取得配合，增强功能复康的信心。待患者伤口愈合、拆除内固定后转康复科进一步行康复治疗。本组12例全部由临床医生实施术后早期功能康复治疗，实践证明效果显著，为后期转康复科进一步治疗打下坚实的基础。

3.3 注意事项

⑴作好患者的心理辅导，消除顾虑，增强信心，取得积极配合，才能有效地开展功能康复锻炼。⑵术后肘、腕关节功能位的外固定是保持骨、关节及其周围肌组织稳定性的有效措施，它有利于原始骨痂的生长，也有利于手术切口的愈合，应该屏弃骨折内固定术后适当地外固定是多余的观点。⑶根据伤口及骨痂愈合的时间来先后开展各关节的功能锻炼，比如腕关节，由于其靠近骨折端且活动度大，如果过早活动会对血管吻合口及骨折端导致不稳定因素的发生，所以应先开展手部及肩部关节后开展肘和腕部关节的功能锻炼。⑷术后2个月内应避免前臂的旋转活动，因为前臂旋转活动产生的剪切力对骨折端及血管吻合口的稳定性非常不利，各关节的功能锻炼要遵循先被动后主动、先小活动度后大活动度、循序渐进的原则，为后期进一步康复治疗打好基础。

[1]封帆,王燕凤,吕圣飞,等.吻合血管腓骨肌皮瓣移植修复桡骨长段缺损12例[J].中华显微外科杂志,2017,40(3):290-292.

[2]李程科,梁江声,张敬良,等.游离腓骨肌皮瓣移植修复上肢长段骨缺损22例[J].中华显微外科杂志,2014,37(2):167-171.

[3]刘光军,李振,王谦,等.腓骨（皮）瓣移植修复前臂复合组织缺损8例[J].中华显微外科杂志,2016,39(4):390-392.

[4]候春林,刘小林.中国显微外科历史回顾[J].中华显微外科杂志,2015,38(5):417-419.

[5]潘达德.顾玉东.侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16（3）:130-135.

[6]张海青,余志平,丛海波,等.游离腓动脉穿支皮瓣修复手部软组织缺损[J].实用手外科杂志,2017,31(1):16-18.

[7]周伟,姚忠军,胡军,等.腓骨皮瓣加外固定器修复胫骨缺损伴小腿软组织缺损[J].实用手外科杂志,2015,29(1):26-28.

[8]杨光,张为众,李立森,等.游离腓动脉穿支皮瓣在手足部皮肤缺损修复中的应用[J].实用手外科杂志,2016,30(1):18-19.