PICC导管尖端位置判定方法的研究进展

刘 蓓，孙巧玲，刘惠丽*

（北京大学第三医院，北京 100191）

近年来发现PICC导管尖端位置与血栓及导管移位有密切关系，临床上越来越关注如何快速有效、精准的判定导管尖端位置。国内外在对于PICC导管尖端精准的定位上取得了很大的进展。

1 PICC导管尖端位置

PICC是穿刺外周浅静脉，尖端处于上腔静脉的一种中心静脉导管[1]。因存在较长留置时间，需要采取有效安全的方式进行静脉输注，在临床上广泛应用于长期静脉输液、全肠外营养、化疗等患者。目前临床上通用的PICC尖端定位在上腔静脉的1/2～1/3处。导管异位是指导管尖端未能到达上腔静脉或未能达到理想深度。导管异位的发生率高达9%～27%[2]。导管一旦异位纠正无效后无法使用，必须立即拔除重新留置。同时，导管尖端位置已被认为是影响导管相关血栓发生率的主要因素之一。不少专业护理与医学组织提议导管尖端适合在上腔静脉中下大约1/3位置，右心房与上腔静脉交汇上大约3～4 cm，不能进入到右心室或者右心房的下腔静脉膈肌以上部位。理想的尖端位置是与右心房与上腔静脉交界部位靠近处[3]。导管尖端未在上腔静脉可造成静脉血栓形成、血管穿孔、自发性的导管尖端移位、心律失常、三尖瓣损伤、过深的PICC导管远端导致的心脏组织腐蚀受损等严重并发症[4]。

2 判断导管位置的方法

2.1 传统胸片

X线摄片利用人体组织的不同密度、不同透光度将X射线穿过胸部，投影在胶片上，形成胸片。以往PICC导管位置是否符合“金标准”，是由胸部X线片确定的。

2.1.1 胸片定位标志。临床上利用胸片上显示的骨性或软组织标志定位PICC导管尖端位置，通常选择窿突、右侧房间沟、右侧主支气管作为上腔静脉入口的标志。应在上腔静脉中下1/3、右心房与上腔静脉交汇部位，不能进入右心室或者右心房部位放置PICC导管末端。于跃研究显示,推荐的导管末端放置位置是右心房与上腔静脉交汇部位。Hsu研究显示利用食管超声对右心房与上腔静脉交界处于胸片上投影大约为6～7胸椎的位置进行确定。

2.1.2 胸片定位。定位的精准性由于患者身高、体重等差异导致胸片上的骨性或软组织标志的位置不一致，由此阅读胸片时会产生误差。来自Hostetter R 等的数据表明：80例PICC植入后复查胸片，只有74例胸片是可读的（93%），其中仅有41例（55%）的隆凸可见，69例（93%）的PICC导管尖端可见。故利用解剖位置判断导管尖端理想位置是相对的，且有主观差异的。另外，患者放置鼻胃管、心电导联、起搏器等可加重读片困难。

2.1.3 导管异位。宾夕法尼亚大学医学中心1654例患者导管应用尖端定位技术，其中，163例导管位置不正，在没有任何提示性的定位技术下操作，10%的导管错置率（不包括心房错置）。圣塔罗萨纪念医院321例患者导管应用尖端定位技术，其中，43例导管是严重错位（在上腔静脉以外），在没有任何提示性的定位技术下操作，导管错置率为13.4%。

2.1.4 导管尖端置于特殊人群的定位。如孕妇、婴幼儿，需要慎重进行X线检查。依据国际放射防护委员会给出的判断标准，0.0165/西弗特为辐射总危险度，X不到半秒钟的光胸片拍摄时间，曝光率一般是0.045毫西弗特/s，会危及人们健康。但人体的眼晶体、性腺、甲状腺、乳腺对于射线十分敏感，频繁检查不嫩获得较好作用。

2.1.5 胸片定位的劣势。胸片定位很难将PICC是否进入脐静脉有效排出，增加了成本和时间，加重了患者的经济负担，延迟了给药时机，增加了额外的胸部X光检查费用，较难为患者及其家属所接受。

2.2 心电图

在PICC导管置入中心电图依据电极经上腔静脉对近心端心房P波进行拾取，依据P波特征性变化对导管尖端位置进行判断[5]。

2.2.1 方法。在PICC置管中心电图，在上腔静脉位置放置导管，暂时不将导丝撤出，依据导线将其与PICC导芯进行尾端连接，转化腔内心电图转变为体表心电图，基于心电监护下对心脏P波电生理变化进行观察。P波属于心房除极波，心房与电极综合向量轴间相对位置与距离决定P波的振幅与形态，在上腔静脉以外静脉发放置导管时，体表与P波不存在差异，在上腔静脉放置导管尖端时会明显增加P波振幅，在腔静脉以及右心房上部放置导管尖端时，可记录到最大振幅的P波，而当导管头端由右心房顶部进入中部和下部时，P波振幅开始逐渐降低或出现负向P波。导管尖端自进入上腔静脉后P波振幅逐渐增大达到峰值，达到峰值后外撤导管0.5～1 cm，此为导管尖端最佳位置。如导管未进入上腔静脉异位于其他静脉则P波无变化。

2.2.2 优点。心电图导管尖端定位能避免由于患者身高、体重等差异导致胸片上的骨性或软组织标志的位置不一致阅读胸片时产生误差。相比较其他方式，心电图的方法具有成本低、操作简单、容易获得、安全等优势，提供即时的导管末端定位信息、减少X射线的暴露以及导管末端的位置可以以心电图的形式记录。

2.2.3 局限性。利用心电图方法的禁忌证是严重的心律失常，例如：房颤。因导丝较细，与电极不牢固极易产生干扰。

3 国外发展现状

腔内监测的P波高度定位中心静脉内导管尖端位置已成功地在其他几个国家内应用，心电图导管尖端定位方法在意大利已成功地测试了1444例患者，其中放置成功率达97%，在德国和意大利，被视为常规用法。在美国，Access RN，Toledo Ohio 研制了一种新方法，利用标准的非专用心电图机，通过无菌技术和广口心电图的夹子与管子连接，实现了床旁腔内P波的实时监测。2011年1月，Access RN采用这种方法将其作为一种内部通用方法，并且迄今已有具体超过5000例成功应用此方法置管。目前美国，已经应用心电图引导PICC尖端定位技术的全国性医院，已远远超过1000家。

在我国通过心电图定位PICC导管尖端位置的方法因其安全、有效、经济、减少导管异位发生率、避免重复置管也日益受到关注且逐步应用于临床。随着操作方法的熟练运用及普及，心电图定位法将取代传统胸片定位法成为临床定位PICC导管尖端位置提供依据。

[1] 张 红,马淑玲,董 静,等.PICC置管导管异位的发生情况及相关因素分析[J].护理管理杂志,2011,11(3):203-204.

[2] 苏 霞,周 立,岳立萍.PICC导管尖端位置对病人影响的研究进展[J].护理研究,2009,23(2):479-481.

[3] 于 跃,郝 强.经外周静脉置人中心静脉导管末端定位的研究进展[J].第二军医大学学报,2008,29(10):1244-1247.

[4] 陈桂英,王惠琴,赵锐神.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管头端定位方法的研究进展[J].中华护理学杂志,2011,46(10):861-864.

[5] 冯毕龙,姚述远,周素军,等.PICC置管过程中腔内心电图的变化及其对置管操作的指导作用[J].中华护理学杂志,2010,45(l):26-28.