鼻内镜导航系统下鼻颅底肿瘤切除患者围术期护理

陈 丽，周 敏*

（华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻喉科，湖北 武汉 430000）

鼻腔，鼻窦内的肿瘤容易侵入颅底骨质或硬脑膜，不论良性或恶性都容易给患者带来较大损害，但单纯的鼻内镜手术不能最大程度保证患者安全。近年来人工智能的发展给我们带来了新的契机，影像与计算机技术相结合，诞生了影像导航，将其与内镜的优势结合在一起，极大提高手术的成功率，减少并发症的发生，能尽可能的安全切除肿瘤，从而有着更好的治疗效果[1]。我科通过对收治的30例鼻颅底肿瘤患者在影像导航引导下进行鼻内镜手术切除鼻颅底肿瘤，现将围术期护理要点报告如下。

1 一般资料

选取2014年2月～2017年2月我科收治的鼻颅底肿瘤患者37例作为研究对象，其中男25例，女12例，年龄37～71岁，平均（45.6±3.7）岁，患者均无严重的心脑血管及其他全身性疾病。其中一人放弃治疗，其余36人均顺利实施手术。

2 围术期护理

2.1 术前准备

①一般准备：完善各项实验室检查，还包括心电图、胸片、B超、鼻窦CT检查等。术前3 d开始行适应性训练，包括鼻堵试验，呼吸训练和床上便器使用训练。②医护患准备：术前患者需完成3D立体鼻窦及头颅CT，管床医生需将检查资料导入计算机导航系统中，并通知手术室器械护士，准备好专科手术器械。医护需了解患者的饮食，睡眠及心理状况。大部分患者担心手术愈后不好，费用过高，管床医生详细向患者及家属讲解手术及康复过程，解除患者顾虑。其中21名患者术前出现不同程度的失眠，护士应为其创造良好的休息环境，对于焦虑导致的失眠，可以予以口服舒乐安定1 mg，每晚睡前一次。③备皮：术前1 d剪去鼻毛，用棉签将鼻孔清洁干净。常规备右侧大腿外侧皮肤以便术中取肌肉、脂肪。

2.2 术后基础护理

①病情观察：密切观察患者瞳孔，神志，生命体征，伤口出血及尿量的变化，记录24 h出入水量。术后6 h内需15～30 min观察一次，如患者出现瞳孔不等大，对光反射消失，颅内压增高（剧烈头痛，喷射性呕吐，视神经水肿），伤口持续渗血均需立即通知医生。术后3位60岁以上合并心脑血管疾病的老年患者送入ICU进行观察，24 h后转回普通病房。②鼻腔填塞的护理：观察鼻腔填塞纱条渗血，渗液情况。观察鼻腔填塞物有无松脱，如掉入咽后壁需立即处理，以免患者发生窒息。嘱患者用术前训练的方法缩唇呼吸，可用面罩小流量持续给予氧气吸入，勿用力咳嗽及打喷嚏，以免影响伤口恢复。可预防性使用抗组胺药物，预防打喷嚏。每日口腔护理Bid，并用硼酸漱口液定时漱口，至少6次。嘱患者少量多次饮水，并用液体石蜡涂抹口唇，预防口唇干裂。③卧位：患者术后PADS评分≥9分或STEWARD评分≥4分，改良ALDRETE≥9分，2 h后即可抬高床头15～30°，以利于鼻腔渗出物的引流以及颅内静脉回流，从而减轻脑水肿，降低颅内压。④饮食与排便：患者可进高营养软食，避免坚硬粗糙的食物。不可用力解大便，如发生便秘，及时予以缓泻剂。⑤疼痛护理 手术中的物理损伤和术后多方面因素，均可导致一定程度的疼痛，术后可预防性使用镇痛药物。对于病人自诉的疼痛，要进行VAS视觉模拟评分，对于中重度疼痛需及时通知医生处理。

2.3 术后专科护理

①脑脊液鼻漏：脑脊液发生与内膜修复有关。需防止颅内压骤升：使用高渗性和利尿脱水剂，可用20%甘露醇250 L，15～30 min内滴完，2～4次/d，也可用速尿20～40 mg，口服或静脉给药；还需保持呼吸道通畅，如呼吸道梗阻，患者用力吸气，胸腔压力及PaCO2升高也可导致颅内压上升，及时清理呼吸道分泌物，发现舌后坠可使用口咽或鼻咽通气导管，避免颈部过曲，过伸和扭曲；避免情绪激动，以免血压骤升；重视基础护理，预防肺部感染；避免剧烈咳嗽和便秘；避免尿潴留；如发现患者弯腰低头有大量清水样鼻涕流出高度怀疑脑脊液鼻漏，需用无菌杯收集分泌物送检，也可行CT检查进行鉴别。我科有2例患者发生脑脊液鼻漏，一例患者经绝对卧床一周后自愈，另外一例经再次修复手术后痊愈。②脱水药物的规范使用：注意输注速度，护士要观察脱水治疗效果。使用高渗液体后，血容量突然增加，可加重循环系统负担，尤其注意患者有无心力衰竭或肺水肿。需遵医嘱使用，逐渐减量停药，用药期间需定时监测血浆电解质、PaO2、PCO2、监测尿量，若＞2500 ml/d，警惕尿崩症发生。（但需要与使用脱水剂后尿量增加相鉴别）③预防感染：预防切口，感染，脑膜脑炎及肺部感染。切口感染常因为免疫力低下，术前营养缺乏有关，可继发颅内感染，所以需保持鼻部清洁，对于出现脑脊液鼻漏应每日清洁，消毒鼻腔，严禁经鼻腔吸痰或滴药，预防性使用抗生素，注意有无头痛，发热等。准备相应的降温工具和急救设备。避免强光刺激，拉好床上护栏，预防坠床和跌倒。

3 出院指导

护士应用TEACH-BACK方法进行出院指导，发放出院康复手册，登记患者联系方式，预约患者下次复诊时间。教会患者及家属在家自护的方法及重点内容，避免去人多的公共场合，积极预防上呼吸道感染。做到“三勿”，勿用手挖鼻，勿用力排便，勿用力打喷嚏。不要进食补品，出现头痛，头晕，鼻腔持续出血，未感冒却流大量清水样鼻涕都需立即复诊。需进一步放疗或化疗患者需坚持治疗，定期随访。

4 讨 论

鼻颅底肿瘤病变部位复杂，但在影像导航的引导下使手术的准确性得到显著的增加，既缩短手术时间，住院时间，减少了术中出血量，又能够增加术者的信心[2-3]。我科对收治36例患者实施精细化的护理，经术后三个月电话随访，患者恢复良好。因此围手术期护理应充分、全面，鼻内镜导航系统下鼻颅底肿瘤切除患者，应加强术前指导，得到患者的配合以提高手术后的疗效[4-5]。术后做好病情观察，规范鼻腔护理，疼痛护理，预防并发症的发生，让患者顺利康复是我们护理工作者的共同目标。

[1] 周 兵,黄 谦,崔顺九,等.内镜下经鼻泪前隐窝入路切除翼腭窝及颞下窝神经鞘瘤[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(10):802-806.

[2] 翟 翔,张金玲,刘 钢,等.鼻内镜手术切除儿童颅底肿瘤六例叨.中华医学杂志,2014,94(14):1108-1109.

[3] 李秀雅,肖克珍,王 莎,等.一例影像导航下复杂性鼻颅底骨化纤维瘤切除并发术中大出血患者的护理[J].护理学报,2015,22(8):52-53.

[4] 纪小琴,谭 敏.颞下窝颅底肿瘤切除术的围手术期护理一例[J].华西医学,2012,27(6):831-832

[5] 闵双凤,孙会如.39例前颅底肿瘤切除患者围手术期护理[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(3):87-88