改良持续负压封闭引流法治疗老年难愈性创面的效果

邢　栋　李文毅　杨朝旭　魏景超　赵庆涛　王起奎　张　凯　董志杰

(河北省人民医院骨一科，河北　石家庄　050051)

难愈性创面主要继发于创伤、压力性溃疡、糖尿病足及血管源性等疾病的创面，经正规治疗后超过4～8 w仍未愈合或无愈合倾向〔1〕。难愈性创面具有病程长、治疗难度大等特点。老年患者为难愈性创面高发人群，且由于老年人常伴有多种慢性病、组织修复和再生能力差，导致创面治疗难度增大。负压创面疗法(NPWT)通过负压和彻底引流，可迅速控制感染，促进创面愈合，改善患者生活质量〔2〕。虽然NPWT改变以往的多次换药及手术给患者带来的痛苦，但是在临床工作中NPWT仍具有二次手术、治疗费用高等缺点。本研究分析改良持续负压封闭引流(VSD)法对促进老年患者难愈性创面愈合的作用。

1　资料与方法

1.1临床资料河北省人民医院2012年1月至2015年10月收治的65岁及以上难治性创面患者57例随机分为改良持续VSD组(改良组)和负压创面治疗组(NPWT组)。28例改良组中男性18例，女性10例，年龄65～84岁，平均73.6岁；29例NPWT组中男性18例，女性11例，年龄66～85岁，平均74.6岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2材料一次性使用负压引流护创材料引流管套装，型号：VSD-B-2-15×10×1，购自武汉维斯第医用科技股份有限公司；一次性200 ml负压引流球(带引流管)(改良组使用)，购自苏州市晶乐高分子医疗器械有限公司。

1.3治疗方法两组均清除体腔和创面，彻底清除感染、坏死、水肿及瘢痕组织，NPWT组将含有引流管的VSD材料修剪成适合体腔或创面大小，并填充于体腔内或覆盖于创面上并超出边缘3 cm，再用生物半透膜封闭，使其成为一个密闭空间，最后连接外科无菌负压吸引管，将压力调节至-60～-170 mmHg。所有患者术后静脉使用抗生素及营养支持治疗，并积极治疗原发疾病。每隔7～10 d重新进行清创，根据肉芽组织生长情况更换VSD材料或行创面封闭、游离植皮或皮瓣转移术。改良组将2根负压引流管头端均修剪出2～3个侧孔。如为体腔，则将一根引流管置入体腔内并用缝线与皮肤固定，封闭体腔。将另一根引流管用6层无菌纱布包裹，覆盖于创面上。体腔内引流管于皮肤出口处及创面均用生物半透膜进行封闭，使其成为一个密闭空间，通过三通装置连接外科无菌负压吸引管，将压力调节至-60～-170 mmHg。如仅为体表创面，则将无菌纱布包裹侧孔引流管置于创面上，并用半透膜封闭，连接外科无菌负压吸引管，将压力调节至-60～-170 mmHg。患者术后均静脉使用抗生素及营养支持治疗，并积极治疗原发疾病。每隔4～5 d进行更换体表引流管及纱布，当体腔内引流管引流液体量连续3 d日引流量少于5 ml，可拔除体腔内引流管。根据肉芽组织生长情况对体表创面行创面封闭、游离植皮或皮瓣转移术。

1.4创面愈合时间以创面第一次手术治疗时间为治疗起始时间，至创面痊愈为止。

1.5手术次数及治疗费用手术次数为更换或取出VSD材料的手术次数和清创手术的次数的总和。治疗费用包括治疗创面所需的材料费、清创手术费及换药费。

1.6疗效判定标准根据创面愈合情况分为痊愈、好转、无效。痊愈：创面完全愈合；好转：窦道变浅、肉芽组织长出，创面明显变小，感染溃疡消失；无效：创面无缩小，感染溃疡无好转甚至恶化。

1.7统计学方法使用统计学软件SPSS21.0进行Mann-WhitneyU检验和Fisher确切概率法检验。

2　结　果

2.1老年患者难治性创面特点57例老年患者难治性创面存在时间为3个月至1.5年，平均5个月。压迫性溃疡最为多见，占77.2%(44例)，主要分布于骶尾部、股骨大转子处、足踝；创伤性溃疡占14.0%(8例)，主要分布于小腿；糖尿病足占8.8%(5例)。

2.2治疗疗效改良组与NPWT组性别(U=397，P=0.864)和年龄(U=358，P=0.443)差异无统计学意义。改良组创面痊愈率为100%；NPWT组93.1%(27例)，2例患者因个人原因于创面明显好转后自动出院。NPWT组与改良组治愈率差异无统计学意义(P=0.492)。

2.3创面愈合时间NPWT组创面愈合时间为21～42 d，平均29.5 d；改良组创面愈合时间为21～39 d，平均26.9 d；两组差异有统计学意义(U=279，P=0.042)。

2.4手术次数NPWT组均需取出VSD材料，故二次手术率为100%，需更换VSD材料行3次手术患者占17.2%(5例)；改良组二次手术率为21.4%(6例)，无三次手术患者。改良组二次、三次手术率数显著少于NPWT组(P<0.001)。

2.5治疗费用改良组平均治疗费用(3 628.7元)显著低于NPWT组(6 358.7元；U=22.0，P<0.001)。

3　讨　论

NPWT技术能够促进肉芽组织生长，充分引流减少渗出，减少感染，提供更多营养物质及生长因子加速创面愈合〔2〕。NPWT技术包括VSD和负压辅助愈合(VAC)。许多文献常常将二者混为一谈，VSD和VAC虽都运用了负压封闭吸引原理，但二者的选材、方法和适应证却不同〔3〕。VSD指用内含引流管的医用敷料覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后将引流管接通负压，通过可控负压引流创口过多渗血、渗液〔2～6〕。VSD能有效地预防伤口积液，加快伤口愈合，可用于创面和体腔引流，如肝部分切除术后引流、骨科手术后的大腔隙引流等〔2～6〕。VAC通过选用内孔隙相对较大的医用敷料覆盖伤口，类似吸盘装置封闭整个伤口，通过敷料上的管道行负压吸引治疗，负压直接作用于创面〔7〕。VAC采用间断循环式或持续式负压吸引，使负压直接作用于创面，不仅可及时吸出伤口渗液，防止液体积聚，还可通过负压吸引减少伤口张力，有利于创面愈合〔4，7，8〕。VAC主要用于治疗体表创面，特别是慢性创面，如四肢软组织挫裂伤、下肢静脉溃疡、糖尿病性足溃疡等〔5，6〕。

VSD技术因其操作简便，效果肯定，常作为临床治疗难愈性创面的首选NPWT方法。VSD材料于首次创面清理后置入，7～10 d后如创面肉芽组织增生良好，可清创后直接封闭创面并置入引流管；如创面肉芽组织增生欠佳，则需再次置入VSD材料，以7～10 d为一个周期，直到创面肉芽组织及血运良好后行封闭创面。但VSD仍存在一些问题，诸如长时间负压吸引会导致海绵出现板结、硬化损伤创面周围皮肤，或出现分泌物堵塞海绵空隙致使引流不畅，出现积液等情况。针对VSD材料缺点和不足，将VSD与VAC技术有效结合，经过改良方法将创面腔内与表面负压相结合，将整个创面完全置于负压封闭环境中，达到了优势互补的作用。随着创面封闭，引流液逐渐减少，改良持续VSD法可直接拔除引流管，不需再次手术取出VSD材料，其治疗效果与使用VSD材料效果相同，但可避免二次手术、减少患者疼痛，同时因体腔内未使用VSD材料，故耗材费用显著降低。

老年患者多存在各种慢性疾病、组织修复和再生能力差，且常延迟就诊，导致创面长期迁延不愈，使得难愈性创面的治疗更加棘手。基于老年患者的特殊性，患者手术耐受力及手术意愿明显降低，多愿意采取保守的方法处理创面，而改良持续VSD治疗明显减少手术次数、缩短住院时间，且疗效确切，使得患者治疗依从性提高。

1孙永华.烧伤医学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2009：70-8.

2Dumville JC，Land L，Evans D，etal.Negative pressure wound therapy for treating leg ulcers〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2015;14(7)：CD011354.

3裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2008：2-5.

4林阳，陈安，李锋，等.负压封闭引流技术在四肢皮肤软组织缺损中的应用〔J〕.生物骨科材料与临床研究，2007；4(4)：12.

5Matsumoto T，Parekh SG.Use of negative pressure wound therapy on closed surgical incision after total ankle arthroplasty〔J〕.Foot Ankle Int,2015；36(7)：787-94.

6Eneroth M，Van Houtum WH.The value of debridement and vacuum-assisted closure(V.A.C.)therapy in the management of diabetes foot ulcers〔J〕.Diabetes Metalb Res Rev，2008；24(Suppl 1)：S76-80.

7王维平，邓哲，张宪芬，等.波浪床结合创面封闭负压引流及延期减张缝合治疗Ⅳ期压力性溃疡的临床研究〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2006；28(2)：119-21.

8Venturi ML，Attinger CE，Mesbahi AN，etal.Mechanisms and clinical applications of the vacuum-assisted closure(VAC)device〔J〕.Am J Clin Dermatol，2005；6(3)：185-94.