“凡治病必察其下”探微❋

栗 蕊，盖美辰，盖国忠△

(1. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700； 2. 北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029)

关于《素问·五脏别论》载文：“凡治病必察其下，适其脉，观其志意，与其病也。”文中“凡病必察其下”之含义，历来医家说法不一。通过对盖国忠教授临床诊病经验的观察学习及对其用药特点的分析，笔者认为“下”之含义与以往不同，当以“舌下”为是，更具临床诊治意义。舌诊的历史悠久，早在《素问·刺热》曰：“肺热病者，先淅然厥、起毫毛，恶风寒，舌上黄身热。”《金匮要略》[1]指出：“病人胸满，唇痿舌青……为有瘀血。”然这些记载都未重视“舌下”，笔者通过对经典的理解和对盖国忠临床经验的总结认为，诊病过程中察舌下具有重要意义。

1 古今文献沿革

隋·杨上善[2]在《内经太素》中将“凡治病必察其下”注释为“凡治病必察其上下”。杨上善云：“疗病之要，必须上察人迎，下诊寸口。”认为“下”之含义为寸口脉。然《内经》原文“必察其下”之后紧接“适其脉”，两句言同一诊法估计难以符合原文含义。唐·王冰编撰《素问》注曰：“下，谓目下所见可否也。”认为“下”之含义为目下。宋·《素问》新校正云：“按《太素》作必察其上下，适其脉候，观其志意，与其病能。”其所言与杨上善说法同。清·张隐庵[3]意合吴昆谓：“肠胃水谷之所出也，是以凡治病必察其下，二便也。”认为“下”指二便而言。薛生白、马莳[4]两家认为：“下言二阴……观其下者，察其下窍通否也。”此观点在张隐庵的基础上有所延伸，不只指二便，亦包括妇女之带下、月经及肛瘘、痔等肛肠病状。

在古代医家辨析基础上，现代医家对“下”之含义看法也各有不同。郭霭春[5]继承了古先贤“下”为二便之意，其注云：“其下之下谓二便……凡在治疗疾病时必先要问明病人二便情况。”朱长刚[6]认为原文言“下”而无“上”之呼应，“下”应通“假”、通“瘕”，疾病之义，“察其下，适其脉”是互文句，即详察病证脉象。李有成[7]认为“凡治病必察其下”不符合中医整体诊疗原则，此段经文含有望闻问切四诊法则，“下”字易为色字方能体现经文察色测脉的基本含义。山东中医研究所[8]注：“下指病人的大小便及妇女的月经是否正常”。上海中医学院[9]注：“下指病人的大小便情况“。南京中医学院[10]注：“凡治病者必察其上下”，与杨上善等先贤有类似注解。

2 “下”之新义探析

《素问·五脏别论》云：“凡治病必察其下，适其脉，观其志意，与其病也。”主要是涉及中医临床诊断的内容，为诊断学望闻问切提供理论依据。“凡治病必察其下”中“下”之含义争议颇多，主要有“二便”“二阴”“目下”“寸口脉”之说。然察二便、二阴一般不能亲自观之，只能通过问诊获得信息，而很多患者表述不清或并未注意；察目下有时变化并不明显，加之现代女性化妆等原因无法准确察之；察寸口脉与其后“适其脉”重复。而“察舌下”简便易行，能准确反映疾病的状态，更符合临床诊疗实际。

盖国忠在看病过程中重视舌诊，诊病必视舌下，认为舌下直接快速反映气血是否调和，津液输布是否正常。根据其多年临床经验，某些患久治不愈、缠绵难治性疾病的患者，多数舌下秽浊或舌下络脉瘀滞，适当加入祛湿化浊的药物或活血祛瘀的药物，往往能收到良效。临床上运用苓桂术甘汤治疗普脱发，应用血府逐瘀汤治疗顽固性失眠等都取得了良好疗效。此类患者大多是常规治疗无效，观其舌淡红、苔薄白无异常，视其舌下秽浊突出或络脉色深增粗明显，他认为其体内必有痰浊瘀血停留，故用化浊祛瘀之法，邪去正自安。

舌诊是中医望诊的重要内容，是辨证施治的依据。临床上舌的变化迅速鲜明，是脏腑病变的一面镜子，历来医家都非常重视舌在疾病中的变化。但由于在《中医诊断学》舌诊的章节里并未涉及舌下色泽、脉络等内容，故察舌下往往被忽略。然舌下色泽、脉络的变化快速准确地反映了人体气血津液运行的状况。湿为阴邪，有重浊黏滞趋下的特征，痰浊与湿同类，致病广泛。若体内有痰浊湿邪停滞，所患疾病必定缠绵难愈，反反复复，将痰湿之邪祛除，必奏良效。因二者都有趋下特性，故望舌面无异常，痰湿之邪却能更迅速准确地在舌下反映出来。在临床诊断过程中，望舌下是否秽浊，能很好地提示体内是否有痰湿之邪停滞。瘀滞亦为阴邪，怪病多瘀，久病入络，某些难治性、久治不愈的疾病，多伴有瘀滞，临床上能准确诊断并适当加入活血化瘀药物，使气血调和疗效自然大大提高。通过观察舌下络脉是否增粗变色，可以推断出体内是否有瘀滞停留，收到立竿见影的疗效。《内经》中云：“舌为心之苗；脾脉连舌本散舌下；肾脉挟舌本；膀胱、三焦经并结舌本；肝脉络舌本”，为舌下络脉诊法提供了理论依据。

“治病必察其下”之含义众说纷纭，“察舌下”最符合临床诊疗实际，简便易行，快速准确。通过望舌下判断其体内是否有痰浊、瘀血停留，对临床诊疗有很大的指导意义，从而提高临床疗效。