产后早期压力性尿失禁的三维盆底超声表现

张美琴

杨 帆 YANG Fan

宋清芸 SONG Qingyun

罗 红 LUO Hong

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是一种严重影响女性生活质量的盆底功能障碍性疾病，在中年女性中发病率达17%～45%，甚至更高[1]。研究认为妊娠分娩可引起SUI[2]，因此产后早期SUI的相关研究成为热点。目前国内应用经会阴三维盆底超声对产褥期SUI患者盆底形态方面的研究相对较少。本研究采用经会阴三维超声观察初产后女性的盆底结构形态，研究SUI患者的盆底特征，以初筛产后早期SUI高危者，并为指导其盆底康复提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年9－12月于四川大学华西第二医院产后复查门诊行盆底超声检查的产妇170例，经阴道分娩组104例，其中10例产后出现SUI；经腹剖宫产组66例，其中3例出现SUI。纳入标准：①年龄 23～34岁，体重指数 19～24 kg/m2；②单胎足月（37～40周），活胎初产后6～8周检查。排除标准：①妊娠前存在引起腹压增高的严重内科疾病（如长期便秘或慢性咳嗽）及尿失禁症状等；②妊娠期间出现引起腹压过高的严重产科并发症，如羊水过多；③产后进行盆底康复治疗。国际控尿协会最新规定劳累、打喷嚏或咳嗽时尿液不自主溢出即为SUI[3]。所有产妇均知情同意并自愿参加本研究。本研究中所有纳入产妇分组后基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8超声诊断仪，选用RIC5-9-D（4～9 MHz）经腹三维超声容积探头进行检查。患者取膀胱截石位，暴露会阴部。探头置于会阴部，长轴位于人体正中矢状切面，要求耻骨联合、尿道、膀胱颈、阴道、肛管、直肠及直肠肛管角同切面清晰显示；启动三维采集成像模式进行容积扫描，设置容积扫描角度达85°，微调后获取标准盆膈裂孔三维图象。在静息状态、Valsalva动作及缩肛运动时于盆底正中矢状切面及盆膈裂孔平面实时观察盆底器官形态及运动，并获取膀胱颈移动度、膀胱后尿道角、盆膈裂孔横径、纵径、面积及肛提肌夹角等盆底相关参数[4-5]。见图1。

图1 女，28岁，产后无SUI，盆底正中矢状切面及盆膈裂孔声像图。A.盆底正中矢状切面示膀胱颈位置；B.盆底正中矢状切面示膀胱后尿道角（a）；C.盆膈裂孔声像图示盆膈裂孔；横径（红线）、纵径（蓝线）、面积（黄线）、肛提肌夹角（黑线）。SP：耻骨联合；BL：膀胱；X：膀胱颈水平位移；Y：膀胱颈垂直位移

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，计量资料以±s表示。膀胱颈移动度X、Y及盆膈裂孔横径、纵径、面积组间比较采用t检验；肛提肌夹角、膀胱后尿道角不符合方差齐性时组间比较采用Mann-WhitneyU检验；经阴道分娩组与剖宫产组SUI发生率比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

产后6～8周时剖宫产组SUI发生率为4.55%（3/66），经阴道分娩组SUI发生率为9.61%（10/104），两者差异无统计学意义（P＞0.05）。静息状态下SUI组与无症状组间盆膈裂孔各参数差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；Valsalva动作时SUI组膀胱颈下移动度、盆膈裂孔横径、纵径及面积均大于无症状组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2；同时，部分SUI患者在Valsalva动作时尿道内口开放、扩张，呈“鸟嘴”样改变；缩肛运动时SUI组与无症状组间膀胱颈移动度及盆膈裂孔各参数差异无统计学意义（P＞0.05），见表3；两组膀胱后尿道角与肛提肌夹角差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 静息状态下SUI组与无症状组间超声参数比较（±s）

表1 静息状态下SUI组与无症状组间超声参数比较（±s）

表2 Valsalva动作时SUI组与无症状组超声参数比较（±s）

表2 Valsalva动作时SUI组与无症状组超声参数比较（±s）

注：与无症状组比较， *P＜0.05

表3 缩肛运动时SUI组与无症状组超声参数比较（±s）

表3 缩肛运动时SUI组与无症状组超声参数比较（±s）

3 讨论

女性SUI与年龄及妊娠分娩相关，而妊娠次数、分娩方式及过程是产后SUI的重要诱因。产后6～8周产妇盆底肌恢复不良可引起产后阴道壁膨出及SUI。Shek等[6]的研究表明盆底肌损伤在孕期产前预测难度较大；Van Brummen等[7]的研究发现，女性初产后发生盆底功能障碍性疾病的几率明显增高，尤其SUI，因此选择初产妇观察产后早期盆底形态及早期筛查SUI具有重要临床意义。Falkert 等[8]对产后2 d的白种人女性进行研究，应用三维超声观察初产妇SUI盆底形态改变，但上述研究结论是否适用于中国人尚不明确，且对于产后6～8周SUI患者盆底形态缺乏研究。本研究对170例产后6～8周初产妇进行盆底结构形态观察，着重分析SUI患者盆底特征，有助于产后SUI高危人群的早期筛查。

经会阴超声已用于预测SUI，超声评估膀胱颈的移动度在诊断SUI中意义重大[9]。三维超声可同时观察盆膈裂孔形态，已有文献报道了SUI患者盆底结构的形态学改变数据[10]。既往研究表明超声应用于盆底检查具有良好的可靠性及重复性[5]。综合产后早期SUI组盆底参数与无症状组比较发现，在静息状态下两组参数差异无统计学意义（P＜0.05），而Valsalva动作时SUI组膀胱颈下移动度、盆膈裂孔横径、纵径及面积等与无症状组间差异有统计学意义，表明三维超声配合Valsalva动作可有效检出产后早期SUI，Valsalva动作时可实时、动态地观察盆底器官位置变化，特别是膀胱颈、尿道及阴道等的移动程度及盆膈裂孔形态变化，可以筛查许多卧位静息状态下表现不明显的盆底器官脱垂及SUI。本组中SUI患者Valsalva时膀胱颈下移动度为（1.83±0.54）cm，较无症状组的（0.93±0.67）cm明显增大，较符合SUI的超声诊断标准[11]。既往研究发现盆腔器官移动度可能具有一定的遗传性[12]。然而，Dietz等[13]指出当膀胱颈下移动度超高2.0 cm时与SUI的发生有一定的相关性，本研究结果与之较为一致。此外，部分SUI患者尿道内口形态学变化（呈“鸟嘴”样改变）可反映尿道压相对降低，当盆底组织不能维持一定的尿道压，其低于膀胱内压时尿道内口开放，提示SUI发生风险增高，与卜岚等[14]的研究结果一致。盆底功能障碍性疾病往往表现为多系统症状，多伴随盆膈裂孔明显扩张，表现为盆膈裂孔变形，面积明显增大。因此，产后6～8周当Valsalva动作时膀胱颈下移动度超过0.98 cm、盆膈裂孔纵径超过5.89 cm、盆膈裂孔面积超过15.31 cm2，或尿道内口呈“鸟嘴”样改变时可提示产妇有可能发生SUI，该结果对产后初步筛查SUI高危人群有一定的指导意义。缩肛时SUI组与无症状组盆底参数差异无统计学意义，表明缩肛运动可增强盆底肌收缩力，可使盆底器官形态基本恢复至正常水平。对于SUI高危人群，产后早期进行盆底肌肉锻炼，可提高盆底肌强度，协助关闭尿道的同时，松弛膀胱逼尿肌，从而有利于改善产后尿失禁症状[15]。

本研究中经阴道分娩组SUI发生率为9.61%（10/104），剖宫产组SUI发生率为4.55%（3/66），尽管不同分娩方式产后SUI发病率差异无统计学意义，但是结果提示经阴道分娩增加了SUI风险，而剖宫产并不能避免SUI发生，只是与经阴道分娩相比，SUI在剖宫产分娩人群中的发生率稍低于任何形式的经阴道分娩。经阴道分娩过程可导致盆底组织损伤，如阴道及其周围韧带损伤即可引起膀胱及尿道位置下移及尿道内口开放，引起SUI。Mckinnie等[16]的研究也支持剖宫产并不能明显降低盆底功能障碍性疾病的发生率，可能原因在于妊娠期间由于妊娠子宫及激素影响盆底结缔组织发生重建，改变了盆底支撑结构形态及膀胱、尿道及阴道等的位置，盆底功能改变，是产后发生SUI的潜在因素，而随着产后盆底组织结构形态的恢复，SUI发生率逐渐下降，甚至自然恢复[17]。本研究针对产后早期产妇盆底情况进行研究，产后时间较短，未进行长期随访，对于初产后SUI患者的盆底长期恢复情况及预后未进行远期观察，将在后续研究中进一步探讨。

本研究结果显示，膀胱后尿通角与肛提肌夹角两组间比较差异无统计意义，与江丽等[4]的研究结果存在分歧，可能原因在于研究对象及病程不同，本组以产后早期初产妇为研究对象，病程短，SUI发现较早，生理特征亦存在特殊性。

总之，三维盆底超声可以较客观地评估产后女性盆底形态，对于SUI的高危产妇具有一定的初筛作用，进而指导其早期进行盆底肌锻炼，具有重要临床意义。因此，经会阴三维盆底超声可以作为产后女性盆底评估的常规检查项目。

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