干燥综合征涎腺病变的影像学研究进展

杨芦莎 王志刚 张群霞

干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）又称自身免疫性外分泌病，是主要累及外分泌腺的慢性自身免疫病，以泪腺、唾液腺受损最常见，发病率为0.1%～3.0%，男女比例为1∶20～1∶9[1]。SS临床表现多样且复杂，口眼干燥是其早期的典型特征。患者随病情发展可出现肺间质纤维化、原发性胆汁性胆管炎、肾小管酸中毒等其他腺外器官病变，其淋巴瘤发生率亦显著高于正常人群。

SS的病因和发病机制尚不明确，感染、遗传、内分泌等多种因素共同参与了本病的发生和发展。目前公认的诊断标准为2002年美国-欧洲联盟（American-European Consensus Group，AECG）发布的SS国际分类（诊断）标准[2]。该标准含口干燥症、眼部体征及实验、唇腺活检、唾液腺功能检测和自身抗体6个项目，并根据是否合并类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythrmatosus，SLE）等其他结缔组织病细分为原发性干燥综合征（primary Sjögren's syndrome，PSS）和继发性干燥综合征（secondary Sjögen's syndrome，SSS）。SS的病理基础为淋巴细胞浸润外分泌腺体。活检发现淋巴细胞灶对诊断SS具有重要意义；但活检易受取材影响，且疾病早期淋巴细胞无明显浸润，故可造成漏诊[3]。唾液流率、腮腺造影、唾液腺显像（salivary gland scintigraphy，SGS）为常用的腺体功能检查。其中唾液流率由于临床标准不一现已较少采用；后2项因良好的诊断性能已纳入AECG标准。

近年来随着影像学技术的快速发展以及对SS更深入的认识，CT、MRI、US等检查也逐步用于涎腺病变的客观评估。本文就5种常用影像学检查对SS的临床价值进行综述。

1 腮腺造影

经腮腺导管口注入造影剂后摄取充盈相、排空相X片，可清楚地显示导管系统、腺体大体结构及排泄速度的改变。SS患者腮腺造影主要表现为排空时间延迟、末梢导管扩张，尤以末梢导管扩张最具特征，但部分慢性腮腺炎也可表现为末梢导管扩张[4]，因此判读结果有赖于阅片者的临床经验；此外，正常人和SS患者完全排空时间尚无明确报道，主导管受累程度与年龄是否相关有待进一步研究；更重要的是，该项检查存在辐射损伤，操作过程及检查后患者均感痛苦，对造影剂过敏者无法接受该项检查，因而受到一定的限制。

2 SGS

99TcmO4-可被导管上皮细胞摄取聚于腺体内，受刺激后，随腺泡细胞分泌的唾液一同排入口腔，其浓聚分泌的多少、快慢与腺体功能相关。正常腺体为两侧对称显影，放射性分布均匀、浓度逐渐增加、轮廓逐渐清晰。酸刺激后，唾液分泌加速，放射性迅速下降，轮廓缩小，而口腔内放射性分布急剧增加。研究显示，SS患者腺体放射性分布显著减少[4]（图1）。酸刺激后，放射性下降速度降低，口腔内放射性浓度增加减慢，其诊断SS的准确性（91.5%）高于腮腺造影（83.1%），且无侵入性操作，更易被接受；但易受观察者的主观干扰。为尽量避免主观性，国内外学者开始探讨SGS定量分析在SS中的价值。Infante等[5]发现SS患者排泄分数（ejection fraction，EF）、摄取率（uptake ratio，UR）、摄取百分比（percentage uptake，PC）等功能参数显著低于正常人群。Aksoy等[6]进一步发现腺体病变越重，EF越低，表明定量参数可提示病情轻重。Wu等[7]认为定量分析还能对SS、慢性阻塞性腮腺炎、涎石症等涎腺疾病进行鉴别，即SS患者UR、EF均明显降低，而后两者仅出现EF降低。

图1 女，54岁，SS。唾液腺显像（以1 min/帧连续采集40 min）示腺体显影欠清晰，轮廓较模糊，放射性分布显著减少且明显低于甲状腺

SGS可显示解剖形态、反映功能改变、提示病情程度，但具有辐射，且设备要求高，在基层医院难以开展；而且其定量分析方法与标准尚未统一，有待深入研究。

3 CT

3.1 平扫CT 正常腺体为均匀低密度脂肪影。丁长伟等[8]发现腮腺密度不均、脂肪异常沉积、弥漫性点状钙化为SS患者特有的征象；且涎石症、慢性腮腺炎、肿瘤表现为单侧、单发的钙化，明显不同于SS的双侧弥漫性钙化，提示CT可用于诊断SS。Sun等[9]将脂肪沉积面积分为0～IV级，结果显示脂肪沉积与功能受损程度呈正相关，表明CT可提示病变及功能受损程度。

3.2 CT造影 CT造影原理与腮腺造影一致，区别为利用后处理重建可显示导管的形态、走行甚至腺泡充盈功能，弥补了传统腮腺造影仅显示形态的不足。SS表现为腮腺实质内见造影剂弥漫性或斑块性融合充填。白杨等[10]以此为阳性标准，对80例确诊患者行CT造影，诊断SS阳性70例，敏感度为87.5%，特异度为96.0%。

尽管CT能清晰显示导管形态、走行，但该项检查同样存在辐射，无法用于碘过敏者和急性感染者，且相关研究较少，对SS的诊断价值还需进一步验证。

4 MRI

4.1 常规MRI 既往研究显示，SS患者MRI表现为腺体信号不均匀， T1WI和T2WI上均见弥漫分布的高信号，抑脂T2WI上呈低信号[11-12]。SS出现上述影像学表现缘于淋巴细胞沿导管周围浸润，导管上皮细胞增生引起阻塞，造成腺泡萎缩、纤维化和导管扩张，随后腺泡萎缩加重，由脂肪组织替代，故而出现MRI信号不均及脂肪信号弥漫分布。SS的病理发展提示腺体内脂肪沉积与病程有关。Yokosawa等[13]采用T1WI和短时反转恢复序列对脂肪信号进行分级，并分析其与唇腺活检分级的相关性，结果显示两者显著相关，表明MRI能反映病情。

4.2 腮腺导管MR成像（MR sialography，MRS） SS患者导管受损，排空功能降低，唾液积聚于导管内；而唾液具有长T2弛豫时间，故采用特殊加权（长TE、重T2WI）可突出其信号。MRS即利用此原理使导管显影。韦洁勤等[14]发现SS患者MRS表现为类似于腮腺造影的末梢导管扩张，且MRS诊断准确率高于腮腺造影，与CT造影相当；但MRS无辐射，无需注入造影剂，避免了外力试压，导管呈自然充盈状态，能更客观地反映导管实际情况。丁长伟等[12]以末梢导管扩张为阳性标准诊断SS，结果显示诊断特异性理想，但敏感性低于常规MRI（71.4%比95.2%），原因为病变晚期末梢导管萎陷，导管内唾液无明显积聚，此时MRS出现假阴性结果。Ren等[15]联合MRS与常规MRI诊断SS，发现两者联合检出率高于单项检查，原因为MRS容易显示病变早期导管内积聚的唾液；而常规MRI容易显示病变晚期腺体内的脂肪沉积。故联合两者可提高检出率。

4.3 扩散加权成像（DWI） DWI能反映水分子在细胞内外的扩散运动，并通过测量表观扩散系数（ADC）值进行量化，已成为近年快速发展的功能成像技术。邢晓菲等[16]发现无论是正常人还是SS患者，酸刺激后腮腺ADC值均会随时间发生改变，表明DWI能反映腮腺的功能变化。陈志晔等[17]对8例正常人和8例常规MRI表现无异常的SS患者行腮腺DWI扫描并计算ADC值，结果示SS患者腮腺ADC值较正常人明显降低，提示DWI可先于常规MRI判断SS是否累及腮腺。Takahashi等[18]应用DWI技术评价SS患者治疗前后的腮腺，结果提示DWI可作为疗效评估的检查手段。

在SS诊断中，常规MRI多用于观察腺体病变，MRS主要观察导管病变，两者结合能减少漏诊；功能成像方面，尽管DWI能早于常规MRI提示SS，但 ADC值的测量受MR机型、场强及b值等因素影响。此外，MRI无法扫查体内置入金属异物者和密闭恐惧症者，故在临床应用中稍受限制。

5 超声

超声是发展最为迅速的影像学检查之一，因其安全无创、可实时显像、重复性高而得到普遍应用。常用模式包括高频超声、多普勒超声、超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）及超声弹性成像。

5.1 高频超声 运用于涎腺又称为涎腺超声（salivary gland ultrasonography，SGU）。腮腺、颌下腺位置表浅，易于探查，SGU显示理想；而舌下腺位置深在，不易探及。正常涎腺实质回声细密、均匀，因含脂肪成分，回声稍高于甲状腺及周围肌肉组织，导管一般不易显示。

1992年，De Vita等[19]指出SGU在SS诊断中具有潜在价值。该研究发现腺体回声不均匀是SS的特征性表现，并按不均匀程度、淋巴细胞浸润、融合形成的低回声结节大小提出0～4分超声评分法（SGU scoring system，SGUS）分别对4个腺体进行评分。0分：正常腺体，回声均匀（图2A）；1分：轻度不均匀（图2B）；2分：明显不均匀，低回声结节＜2 mm（图 2C）；3 分：低回声结节直径 2～6 mm（图 2D）；4 分：低回声结节＞6 mm（图2E）。取最高值为最终值，以≥2分为界诊断性能较好。但进行SGU评分时应除外同样表现为不均匀回声的急性腮腺炎。急性腮腺炎多有局部回声减低，SS多有淋巴细胞所形成的低回声结节，并可结合临床病史进行鉴别。近年来，国内外学者在0～4分SGUS基础上将评分 条 目 更 细致 化， 提 出 了 0～12分、0～16分、0～48分SGUS[20-21]。尽管文献报道其均有较好的敏感性和特异性，但因操作相对复杂、对操作者技术及经验要求高，且临界值存在争议而未像0～4分SGUS得到广泛引用。

随着对SGUS研究的不断深入，有学者认为简便、价廉的SGUS可作为常规检查用于SS的诊断。Cornec等[22]采用Logistic回归分析，对唾液流率、Schirmer试验、唇腺活检、自身抗体及SGUS进行赋值，总分12.5分，以≥5分为界，诊断敏感度为85.7%、特异度为94.9%，而欧美共识标准（American-European Consensus Group，AECG）诊断敏感度为77.9%、特异度为98.7%。可见SGUS的加入明显提高了SS的检出率，SGUS有望成为诊断SS的新检查手段。

图2 涎腺超声评分。A.女，54岁，正常人，腮腺实质回声均匀，超声评分0分；B.女，45岁，干眼症，腮腺实质回声轻度不均匀，超声评分1分；C.女，48岁，SS，腮腺实质回声明显不均匀，内见低回声结节（直径＜2 mm），超声评分2分；D.女，27岁，SS，腮腺内见散在分布的低回声结节（直径2～6 mm），超声评分3分；E.女，67岁，SS，颌下腺内见直径＞6 mm的低回声结节，超声评分4分

5.2 多普勒超声 彩色多普勒血流（CDFI）可实时反映血供情况。脉冲频谱多普勒（pulsed wave Doppler，PW）在CDFI显示理想下可测得收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）、供血动脉阻力指数（resistance index，RI），间接提示血管受累情况。

王依宁等[23]报道SS患者早期血流增多，PW无异常，中晚期血供丰富，PW示RI低于早期患者。其原因在于SS为慢性炎症，早期腺体仅轻度充血，PW可无明显变化。随病情发展，细胞因子相继产生，作用于末梢血管致其扩张则出现RI降低。田永梅等[24]发现酸刺激后，健康对照组PSV、EDV均较刺激前增高，RI相应降低；而SS组血流动力学参数较前无明显变化。其原因为SS患者腺体受损，供血动脉对外界刺激反应降低，故PW可提示腺体受损情况。

5.3 超声造影 经外周静脉快速注入微泡造影剂后再注射5 ml生理盐水，大量微泡便悬浮于血液中，血液与气体间的声阻抗差增加，微泡背向散射增强，相应部位回声也增强，与周围组织形成鲜明对比。与CDFI相比，CEUS可显示彩色增益无法代偿的微小血管，且无角度依赖性，能更精确地反映血流灌注情况。CEUS已广泛用于肝脏、乳腺、甲状腺相关疾病的鉴别诊断，但对涎腺疾病的诊断尚处于探索阶段。Giuseppetti等[25]发现无论是静息状态还是酸刺激后，SS组增强强度均明显低于非SS组；此外酸刺激后，PSS增强强度低于SSS；表明CEUS不仅能有效鉴别SS和非SS患者，还可进一步区分PSS和SSS。

5.4 超声弹性成像 组织受外力后将遵循物理规律产生响应（位移、应变、速度的改变），经数字信号或图像处理技术显示为超声图像，可间接或直接反映生物组织的弹性或硬度。其优势在于以非侵入性方式提供定性或定量的组织硬度指标，较触诊所获取的信息更客观、准确，目前已应用于肝脏、浅表器官的实验与临床研究中。常用的弹性成像方法包括实时组织弹性成像（real-time tissue elastograph，RTE）、声辐射力脉冲弹性成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）和剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）等。

5.4.1 RTE 外力来自操作者沿探头方向的纵向施压。不同组织弹性系数（组织抵抗外界压力而不变形的能力）不同造成受外力压迫后变形程度不同，因而可将受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像。Knopf等[26]报道RTE诊断SS特异性较高（85.7%），能对常规超声进行补充。王健楠等[27]应用RTE测量腺体与相邻肌肉的应变率比值（strain ratio，SR），结果提示病例组SR值明显增高，且病变越重，SR值越高。

5.4.2 ARFI ARFI包括声触诊组织量（virtual tough tissues quantification，VTQ）和声触诊组织成像（virtual touch tissue imaging，VTI）两种技术，其中VTQ应用较多。ARFI的外力为探头发射的辐射压力，VTQ技术下组织会产生纵向压缩和横向振动，横向振动以剪切波的方式向周边传播，测量剪切波速度（shear wave velocity，SWV）可反映组织硬度大小。ARFI克服了RTE的主观性，操作更简便，可定量获取组织弹性值。

SS患者体内发生过度免疫反应，慢性炎症细胞增生、浸润外分泌腺体（淋巴细胞为主）。随病情进展，淋巴细胞聚集增多，腺体逐步遭到破坏，发生纤维化、萎缩改变。上述病理过程为ARFI在SS中的应用奠定了组织学基础。王婧玲等[28]研究显示VTQ能有效诊断SS，其中腮腺诊断SS的最佳SWV值为1.99 m/s，颌下腺的最佳SWV值为2.13 m/s（图3）。Chen等[29]将SGUS与VTQ相联合，结果示敏感性、特异性均显著提高，分别达到98%和90%，原因在于SS早期淋巴细胞浸润少，回声改变不明显，此时虽SGUS正常，但腺体已出现纤维化，组织硬度增加，因而将两者结合可减少对早期SS的漏诊。Hofauer等[30]还发现SS患者治疗后，腺体硬度明显下降，表明弹性还能监测、评估治疗效果。

图3 ARFI成像图。A.女，48岁，SS，VTQ测量腮腺SWV值为2.13 m/s；B.女，67岁，SS，VTQ测量颌下腺SWV值为2.20 m/s

5.4.3 SWE SWE首先测量出剪切波在组织中的传播速度，再进一步换算成弹性模量值，同VTQ一样可定量反映组织硬度。其优点在于SWE可调节取样框大小，更精确地评估感兴趣区域的组织弹性。研究显示，涎腺组织硬度与年龄、性别、侧别无关，表明SWE可用于诊断涎腺病变[31]。Wierzbicka等[32]发现SS组腮腺硬度显著高于正常人，且SS与涎石症、腮腺管狭窄、慢性腮腺炎的腮腺弹性值存在明显差异（分别为111、82、63、48 kPa ），提示SWE不仅可有效诊断SS，还能对涎腺疾病进行鉴别，为临床提供更多信息。

对于SS，超声不仅能提供随炎症进展、发生过程中腺体大小、实质回声的改变，还可反映病变涎腺的血供情况及软硬程度，甚至提示病变轻重并反映疗效。

6 总结与展望

SS为多系统病变，临床表现无明显特异性，故明确诊断对其治疗及预后具有重要意义。随着对SS逐渐深入的认识及影像学技术的不断研究发展，影像诊断已凸显出明显的优势。腮腺造影、SGS、CT、MRI、US均具有较好的诊断敏感性和特异性，部分检查甚至还能提示病变程度及疗效。其中MRI、US因无辐射损伤、无介入操作，同时具备理想的诊断效能而受到更多应用。MRI能反映导管病变，US倾向于提示腺体病变，可相互进行补充，两者联合诊断SS是未来的发展方向。

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