盆底超声测量角量参数在女性压力性尿失禁中的应用

李昆萍

谢文杰 XIE Wenjie

郭志伟 GUO Zhiwei

窦羡纳 DOU Xianna

钟素霞 ZHONG Suxia

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是女性常见的盆底功能障碍性疾病，约50%女性发病，严重影响患者身心健康，成为全球的卫生经济问题[1]。盆底超声是评估盆底解剖及功能的重要方式，为诊断SUI提供了一种简便有效的方法，其诊断SUI的参数包括线量参数及角量参数，线量参数包括膀胱颈距离耻骨联合水平线的距离、膀胱颈移动度等，角量参数包括尿道倾斜角、膀胱尿道后角、尿道旋转角等[2]。目前关于线量参数已有较多研究，并提出了较明确的诊断标准[3]。角量参数也是诊断SUI的重要指标[4]，但目前国内对其研究较少，且对于其诊断标准尚无统一定论，国外的诊断标准能否应用于国内有待进一步研究。本研究通过比较SUI患者与正常女性盆底超声角量参数的差异，评估其在女性SUI中的诊断标准及价值，为临床诊断SUI提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年12月－2016年12月于暨南大学附属珠海医院经临床诊断为SUI的女性患者138例为研究组，年龄20～64岁，平均（31.1±6.5）岁；平均体重指数（BMI）（22.2±2.2）kg/m2；孕次（1.8±0.9）次；产次（1.4±0.6）次。选择同期100例常规体检入院检查的正常女性作为对照组，年龄21～62岁，平均（30.9±7.8）岁；BMI（22.3±2.0）kg/m2；孕次（1.9±1.2）次；产次（1.4±0.8）次。收集2017年1－2月经临床诊断为SUI的女性患者30例为验证组，年龄20～65岁，平均（30.8±6.9）岁；BMI（22.1±2.3）kg/m2；孕次（1.7±1.0）次；产次（1.4±0.8）次。SUI临床诊断标准：①患者有明显的症状，即咳嗽、用力、大笑等腹压增加时出现不自主漏尿，而正常情况下无漏尿；②尿动力学检查提示为SUI者或压力试验阳性、尿垫试验≥2 g；③无神经系统及结缔组织病变；④3个月内未服用雌激素类药物、无腹部外伤或手术史。所有受检者均行经会阴实时三维超声检查，并知情同意。

1.2 仪器与方法 采用GE E10彩色多普勒超声诊断仪，配置RM6C腹部容积探头，探头频率4～8 MHz。受检者取截石位，探头外套避孕套，选择合适的盆底条件，将探头二维发射角度调至90°，实时三维扫查角度调至85°。将探头置于大阴唇间，清晰显示盆底正中矢状切面。检查前指导患者做正确的Valsalva动作，即深吸一口气后向下用力做排气、排便动作，用力时间持续5 s以上，同时避免肛提肌共激活作用，此时，盆底超声可以观察到盆腔器官向下、向后移动，同时肛提肌裂孔面积增大，一般嘱患者做3次Valsalva动作，取程度最大的一次为研究所用[5]，采集并存储受检者在静息状态、Valsalva动作时的二维图像及四维容积图像。分别测量静息状态及最大Valsalva动作时尿道倾斜角（近段尿道与人体中轴线的夹角，图1A）、膀胱尿道后角（近段尿道与膀胱后壁夹角，图1B）并计算尿道旋转角（最大Valsalva动作时下近段尿道较静息状态近段尿道的偏转角度，图1A）。所有检查及测量均由1名主治医师完成。

图1 角量参数的测量。A为静息状态及最大Valsalva动作时尿道倾斜角，当尿道倾斜角靠背侧时为正，靠腹侧时为负，尿道旋转角=静息状态尿道倾斜角－最大Valsalva动作时尿道倾斜角；B为膀胱尿道后角

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验。同时构建受试者工作特性（ROC）曲线，确定超声诊断临界值，计算曲线下面积。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组角量参数比较结果 两组受检者静息状态膀胱尿道后角差异无统计学意义（P＞0.05），静息状态时尿道倾斜角、Valsalva动作尿道倾斜角及膀胱尿道后角、尿道旋转角差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.2 应用ROC曲线寻找诊断SUI的截断值 静息状态尿道倾斜角＜14.5°，Valsalva动作时尿道倾斜角＞32.5°，尿道旋转角＞49.5°，膀胱尿道后角＞154.5°，其敏感度分别为62%、73%、67%、57%，特异度分别为61%、84%、82%、70%，曲线下面积分别为0.633、0.809、0.768、0.658。见图 2。

表1 两组受检者角量参数比较（±s）

表1 两组受检者角量参数比较（±s）

图2 不同状态下各角量参数的ROC曲线

2.3 诊断符合率验证 在验证组中，当静息状态尿道倾斜角为14.5°时，诊断SUI的符合率为63%；Valsalva动作尿道倾斜角为32.5°时，诊断SUI的符合率为83%；Valsalva动作尿道旋转角为49.5°时，诊断SUI的符合率为77%；Valsalva动作膀胱尿道后角为154.5°时，诊断SUI的符合率为60%。

3 讨论

SUI主要是由于盆底支持结构受损或薄弱，导致膀胱颈、尿道周围起支撑作用的筋膜、韧带等结缔组织松弛薄弱，导致膀胱颈尿道活动度增大，腹压增高时膀胱压力不能有效传导至尿道，使膀胱内压大于尿道压而发生尿失禁。作为SUI的动态解剖学特征指标，膀胱尿道移动程度包括膀胱尿道向下位移的程度和膀胱尿道向下、向后方旋转的成分[6]，因此在SUI患者中Valsalva动作时尿道旋转角、膀胱尿道后角较正常人增大，本研究结果与其解剖学特征相符合。Al-Saadi[4]的研究结果表明，在静息状态与Valsalva动作时，SUI患者尿道倾斜角、膀胱尿道后角、尿道旋转角与对照组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。而Sendag等[7]对尿道倾斜角进行研究发现，SUI患者与正常对照组仅在Valsalva动作时差异有统计学意义（P＜0.05）。Zhang等[8]、郭二芳等[9]的研究表明，不论静息状态还是Valsalva动作时，SUI患者膀胱尿道后角与正常人差异均有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果显示，静息状态时，两组受检者尿道倾斜角差异有统计学意义（P＜0.05），而膀胱尿道后角差异无统计学意义（P＞0.05），可能与研究人群不同、膀胱充盈程度差异、检查方式、Valsalva动作标准等因素有关。Cheung等[10]研究表明，不同人种、BMI可能导致女性盆底结构的差异，因此可能导致研究结果不同，表明我国不能沿用国外的诊断标准。同时在上述研究中，均不同程度（150～300 ml）地充盈了膀胱；而本研究中，检查前患者排空大小便要求膀胱容量不得超过50 ml，因为过度充盈会导致膀胱尿道活动度受限，从而导致测量值偏小。郭二芳等[9]的研究采用经阴道超声，而本研究采用经会阴实时三维超声，后者对局部组织的压迫最小，不会引起器官移位[11]。Alper等[12]采用经阴道超声及经会阴超声测量SUI患者膀胱尿道后角，发现在相同的条件下，同一例患者的经阴道超声测量值均较经会阴超声测量值大，认为经阴道超声并非评估SUI患者膀胱尿道后角的可靠方式。经会阴超声在SUI的诊断中具有独特的优势[13]。此外，由于Valsalva动作的不稳定性，在本研究中明确规范了Valsalva动作标准，通常做3次，同时避免肛提肌共激活，选择Valsalva动作最大时的超声参数进行测量，要求用力持续时间5 s以上，同时超声观察盆腔器官向背尾侧移动及肛提肌裂孔增大。

确定超声诊断标准是诊断SUI的基础，本研究采用ROC曲线分析确定了不同状态下能用于SUI诊断的角量参数超声诊断标准，为临床医师诊断SUI提供了客观依据，本研究结果显示，Valsalva动作时尿道倾斜角与尿道旋转角诊断SUI的曲线下面积＞0.75，而且经验证其诊断符合率均较高，提示其在女性SUI的诊断中具有较高价值，可以作为诊断SUI的重要指标。

本研究存在一定的局限性：①纳入病例数较少，在后续研究中需扩大样本量以获得更准确的超声诊断数据；②本组SUI患者主要为轻中度，因中重度病例样本量少，并未对不同尿失禁程度进行分层研究，在后续研究中将进一步细化角量参数在SUI中的应用，提出更多分层的超声诊断标准。

总之，盆底超声能够清晰、直观地显示盆底解剖结构及功能改变，能清晰测量盆底角量参数，其诊断标准的提出可以为临床诊断SUI提供重要的客观依据，有助于临床医师诊断SUI及制订治疗方案。

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