插管型喉罩预防原发性高血压患者拔管反应的效果

李扬亿+曾景阳+康振明

【摘要】 目的：觀察插管型喉罩预防原发性高血压患者全麻恢复期气管拔管反应的效果。方法：采用前瞻性、随机对照研究设计。择期行腹腔镜胆囊切除术的原发性高血压患者104例，按随机数字表法分为插管型喉罩组（I组）和气管插管组（T组），每组52例。全麻诱导后，I组患者先置入喉罩，判断位置准确后再经喉罩插入气管导管。T组在可视喉镜下插入气管导管，术中吸入七氟醚、静脉输入瑞芬太尼0.05～0.15μg/（Kg·min）维持脑电双频指数（BIS）40～60。缝合切口时停止麻醉药物的使用，I组患者拔出气管导管。手术结束待两组患者意识恢复、满足拔管条件后，拔出喉罩或气管导管。于患者入手术室（T0）、I组拔出气管导管（T1）、手术结束拔出喉罩（I组）或气管导管（T组）即刻（T2）、拔除后5 min（T3）记录无创平均动脉压（MAP）、心率（HR），以及两组患者发生呛咳、心动过速和血压升高的情况，并经右颈内静脉采血，监测以上各时点血浆皮质醇（Cor）水平。结果：与T0时相比，T组患者MAP和HR在T2、T3时均显著升高，差异均有统计学意义（P<0.01），而I组患者变化不显著，但两组患者Cor水平在T1、T2、T3时均显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；与T组比较，I组患者在T2、T3时MAP、HR和Cor水平较低，差异有统计学意义（P<0.05）。I组患者拔管反应发生率（15%）明显低于T组患者（59%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：插管型喉罩有利于维持原发性高血压患者全麻恢复期血流动力学稳定，能有效预防拔管反应。

【关键词】 插管型喉罩； 原发性高血压； 拔管反应

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）34-0005-03

Efficacy of Intubating Laryngeal Mask Airway for Preventing Response of Extubation in Patients of Hypertension/LI Yangyi，ZENG Jingyang，KANG Zhenming.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：5-7

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of intubating laryngeal mask airway （ILMA） for preventing response of extubation in patients with hypertension.Method：104 cases of patients with hypertension scheduled for laparoscopic cholecystectomy were randomized into 2 groups（n=52）：intubating laryngeal mask airway group（Group I ） and tracheal intubation group（Group T）.After general anesthesia induction，ILMA was inserted in Group I or tracheal intubation was performed by optical laryngoscope in Group T.Anesthesia was maintained with sevoflurane and TCI of remifentanil 0.05～0.15μg/（kg·min）.When the incision was closed，tracheal intubation was extubated in Group I，sevoflurane and remifentanil were stopped using in all patients.The mean blood pressure （MAP），heart rate （HR） and plasma cortisol were recorded after entering the operating room（T0），extubated tracheal intubation in Group I（T1），immediately and 5 min after removal of ILMA or extubation（T2，T3）.The coughing and restlessness were observed.Result：Compared with the baseline value at T0， the MAP and HR were significantly increased in Group T at T2，T3，the differences were statistically significant （P<0.05），but not changed significantly at T1-T3 in Group I.The concentrations of plasma Cor in both groups were significantly increased at T1-T3.Compared with Group T，the MAP，HR，plasma Cor concentration at T2，T3，and the removal responses were significantly decreased in Group I，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Intubating laryngeal mask airway can effectively prevent the extubation response in hypertension patient during emergence from anesthesia， and maintain the stabely hemodynamics.endprint

【Key words】 Intubating laryngeal mask； Hypertension； Response of extubation

First-authors address：Quanzhou First Hospital Affiliated of Fujian Medical University ， Quanzhou 362000， China

全麻苏醒期气管导管的存在及拔除对患者是一种强烈的刺激。原发性高血压患者，更容易引发血流动力学的剧烈波动，增加围术期心脑血管意外及其他并发症的发生。国内外许多学者采用不同药物或方法来预防控制高血压患者的拔管反应，取得一定效果，但均存在局限性[1-2]。喉罩用于全身麻醉气道维持，具有血流动力学稳定、创伤较小、有效减少插管和拔管的副作用等优点[3]，已广泛用于临床麻醉。本研究拟评价插管型喉罩预防原发性高血压患者拔管反应的效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用前瞻性、随机对照设计，方案已通过医院医学伦理委员会批准，并签署知情同意书。择期腹腔镜胆囊切除术的原发性高血压患者104例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄37～78岁，体重51～76 kg，随机分为插管型喉罩组（I组）和气管插管组（T组），每组52例。所有患者均诊断为原发性高血压，并经过心血管内科规则治疗，术前血压控制在140/90 mm Hg以下；无呼吸系统、肝肾功能异常；口咽部解剖结构正常，头颈部活动自如，无张口受限（开口度<20 mm），术前评估未出现困难气道指征；未服用利血平等耗竭儿茶酚胺类的降压药。

1.2 方法

所有患者均未给术前药。入手术室后开放静脉通路，采用MP80型多功能监护仪（Philips公司，荷兰）监测患者的BP、HR、SPO2、BIS。全麻诱导依次从静脉注射芬太尼（湖北宜昌人福药业股份有限公司，批号：140307）4μg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20150203）0.2 mg/kg、顺阿曲库铵（浙江仙琚制药有限公司，批号：150402.2）0.15 mg/ kg。诱导后，I组患者置入Fastrach喉罩，判断位置准确后再经喉罩插入气管导管，并分别固定。T组患者在可视喉镜下行气管插管。术中吸入七氟醚（上海横瑞医药有限公司，批号：15031631）、静脉靶控输注瑞芬太尼（湖北宜昌人福药业股份有限公司，批号：6140501）0.05～0.15 ng/（kg·min），维持BIS值40～60。缝合切口时停止七氟醚及瑞芬太尼的使用，静脉注射曲马多100mg，吸净口腔及气道内的分泌物。I组患者吸痰后拔出气管导管，继续保留喉罩。手术结束，待两组患者意识和肌张力恢复，呼吸频率≥12次/min、潮气量≥7 ml/kg，节律规则，PETCO2≤45 mm Hg时，I组患者拔出喉罩，T组患者拔出气管导管[4]。

1.3 观察指标

分别于全麻诱导前即刻（T0）、I组拔出气管导管即刻（T1）、手术结束拔出喉罩（I组）或气管导管（T组）即刻（T2）及拔管后5 min（T3）记录MAP、HR。两组患者呛咳反应分级：1级，无呛咳；2级，轻度呛咳（一声）；3级，中度呛咳（呛咳持续时间<30 s）；4级，重度呛咳（呛咳持续时间>30 s）[5]。并经右颈内静脉抽血，采用放射免疫法监测血浆皮质醇水平。MAP、HR升高超过基础值的20%和/或出现中、重度呛咳，为发生拔管反应。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况各指标比较

试验中无因发生严重不良事件或违背临床试验方案而中途退出的病例。两组患者年龄、体重、性别构成比及手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者各时点血流动力学指标及血浆皮质醇水平比较

与T0时相比，T组患者MAP和HR在T2、T3时均显著升高（P<0.01），而I组患者变化不显著，但两组患者Cor水平在T1、T2、T3时均升高（P<0.05）；与T组比较， I组患者在T2、T3时MAP、HR和Cor水平较低（P<0.05），见表2。

2.3 两组拔管反应发生率比较

I组患者拔管时有2例患者发生高血压并伴随中重度呛咳和心动过速度，有3例患者发生高血压伴随心动过速，另有3例仅仅出现高血压反应，拔管反应发生率为15%。T组患者中21例发生中重度呛咳伴随心动过速和高血压，7例患者出现心动过速伴随高血压，另有3例仅出现血压升高，拔管反应发生率为60%。T组明显发生率高于I组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

全麻苏醒期气管导管拔除过程中，吸痰和导管的刺激经常引发患者剧烈呛咳，导致胸腹内压的急剧增高，不但诱发气道痉挛等相关并发症，更增加循環波动、手术创面出血及伤口裂开等风险[6]。因此如何维持苏醒期患者血流动力学稳定，减少拔管反应是麻醉医师在临床工作中常常遇到并亟待解决的问题。目前常用一些药物（利多卡因乳膏、阿片类药物、血管活性药）和方法（麻醉诱导期使用喉部表麻、使用喉罩、深麻醉下拔管）来减轻患者的拔管反应，但均存在一定的风险及不足。例如，徐四七等[1]通过持续静脉靶控输注瑞芬太尼来降低拔管反应，但超短效的瑞芬太尼在停药后会出现痛觉过敏的现象，对疼痛刺激较重的手术尤为不利[7]。国外学者在深麻醉下拔管，出现心血管及呼吸抑制、呼吸道梗阻等并发症[2]。王建光等[8]研究表明Supreme喉罩置入对高血压病老年患者血流动力学指标影响程度较小，插管反应和拔管反应发生率低。但对于腹腔镜手术，气腹后腹内压增高，胃内容物返流的可能性加大，使用普通喉罩存在对位不良、返流误吸的潜在风险。endprint

Fastrach喉罩是一种气管插管型喉罩，临床上多用于困难气道的引导插管，还能避免气管插管过程中喉镜暴露声门时对咽喉部的强烈刺激[9-10]。有研究将气管插管型喉罩用于老年冠心病患者非心脏手术气道管理，可避免全麻恢复期气管拔管反应，有助于提高麻醉质量[11]。本研究采用Fastrach喉罩，实现气管导管和喉罩的双重封堵，可以防止漏气及胃内容物返流，提高麻醉安全性。更重要的是在麻醉恢复期初始，患者仍处于深麻醉状态下先行吸痰、拔除气管导管，可以大大减少吸痰管及气管导管对气管粘膜的刺激。同时保留喉罩，继续给予机械通气直到患者苏醒、自主呼吸恢复，能减少呼吸道梗阻等并发症，使苏醒过程更加平顺。本研究中I组患者在拔出气管导管及术毕拔除喉罩的过程中，高血压及心动过速的发生率明显低于T组。由此可见插管型喉罩在减少拔管反应、维持全麻患者血流动力学稳定中作用较为显著。

皮质醇作为创伤应激反应中惟一的抑制性反馈调节因子，是反映机体应激反应的一个较敏感的指标[12]。本研究中，T1～T3几个时间点I组皮质醇升高幅度明显比T组小，说明ILMA对患者造成的应激反应较轻。

本研究中I组患者仍有2例出现重度呛咳，可能与患者嗜烟、术前未禁烟，分泌物较多刺激咽喉部所致。另外，I组患者中发生循环波动者，可能与术后疼痛及Fastrach喉罩质地较硬，拔除喉罩后喉咙疼痛有关。可通过超前镇痛以及涂抹利多卡因凝胶，或者采用其它材质的插管型喉罩（例如air-Q喉罩）以提高患者的舒适度。

综上所述，采用插管型喉罩用于高血压患者的气道管理，可降低全麻恢复期的气管拔管反应，循环更稳定。

参考文献

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