白内障超声乳化术后干眼分析

孙亚杰+陈煜凯+孙倬

【摘要】 目的：评估白内障超声乳化术后患者干眼指标的变化。方法：选取2016年12月-2017年5月在常州市第三人民医院施行白内障超声乳化术联合人工晶体植入术的老年性白内障患者43例（43眼）作为研究对象。观察比较术前、术后1个月干眼指标进行检测，包括眼表疾病指数（OSDI）评分、泪河高度、泪膜破裂时间（BUT）、睑缘及睑板腺形态学、睑脂质量、泪液分泌实验（SⅠT）等。结果：43例（43眼）患者术后1个月的OSDI评分、睑缘形态评分、睑脂质量评分明显高于术前（P<0.05），BUT显著低于术前（P<0.001）；术后1个月的泪河高度、睑板腺形态评分及泪液分泌量与术前比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：白内障超声乳化术联合人工晶体植入术可导致干眼发生或者加重。

【关键词】 白内障超声乳化术； 干眼； 睑板腺功能障碍

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.086 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）34-0175-03

Analysis of Dry Eye after Cataract Surgery/SUN Yajie，CHEN Yukai，SUN Zhuo.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：175-177

【Abstract】 Objective：To evaluate the changes in dry eye parameters of patients after cataract surgery.Method：From December 2016 to May 2017，43 patients（43 eyes） of senile cataract who underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation successfully in The Third Peoples Hospital were selected as the research subjects.The preoperative and postoperative 1 month dry eye indexes were observed and compared，including the ocular surface disease index（OSDI），tear meniscus height，tear film break-up time（BUT），margo palpebrae and meibomian gland morphology，meibum quality，Schirmer Ⅰ test（SⅠT）.Result：The OSDI scores，lid margin abnormalities and meibum quality scores in 43 patients （43 eyes） at one month after operation were significantly higher than those before operation（P<0.05），BUT was significantly shorter than that before operation（P<0.001）.There was no significant difference in the meibomian gland morphology score，tear meniscus height and the SⅠT between 1 month after operation and before operation（P>0.05）.Conclusion：Cataract surgery combined with intraocular lens may attribute to the development or aggravation of dry-eye syndrome.

【Key words】 Cataract Surgery； Dry Eye； Meibomian gland dysfunction

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Changzhou，Changzhou 213001，China

白內障超声乳化术联合人工晶体植入术损伤小、恢复快，是目前治疗老年性白内障最流行、最有效的治疗手段。患者术后视力恢复快，局部反应小，能较早获得满意的远视力，但仍有部分患者术后发生明显眼部不适及干眼症状，并导致视觉敏感度下降，从而对手术效果不满意 [1-2]。泪膜功能紊乱是白内障术后干眼发生的关键因素，常由睑板腺功能障碍、眼表局部药物、角膜敏感度下降及结膜杯状细胞减少等导致[1，3-4]。白内障术后泪膜功能紊乱是多因素综合影响的结果，具体机制并不明确。眼表综合分析仪是一种非接触性、无创自动化的新型干眼指标检测仪[5]，尤其是对于泪膜破裂时间（break-up time，BUT）的检测具有明显优势，无需角膜染色，可直接通过测定反射在角膜表面的规则环形光环变曲时间来测定，并且可对睑板腺进行照相，观察结膜面睑板腺形态的变化。其操作简便快捷，患者舒适性较高。本研究拟通过眼表综合分析仪对白内障术前术后干眼指标进行检测，分析其与睑板腺功能的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月-2017年5月在常州市第三人民医院施行白内障超声乳化联合人工晶体植入术的老年性白内障患者患者43例（43眼），入选标准：75岁以下老年性白内障患者，较好眼视力>0.4，无其他伴随眼科疾病，如眼部过敏史，眼局部用长期用药史，既往无眼科手术史及眼外伤史，无自身免疫性疾病。排除标准：严重阻塞性睑板腺功能障碍，睑缘异常形态（超过3种阳性指标），睑板腺分泌指标高于2分，睑板腺体缺失高于3分。其中男22例，女21例，平均年龄（65.38±8.24）岁。endprint

1.2 方法

术前复方托比卡胺眼液点眼3次散瞳，应用0.5%爱尔卡因表面麻醉3次，白内障超聲乳化术联合人工晶体植入术均由同一术者实施。术中采用11∶00位3.0 mm透明切口，2∶00位做角膜辅助切口，顺利完成白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入，人工晶体均植入囊袋内，皮质吸净，手术过程顺利，无其他术中并发症。术后角膜切口水密良好，无术后并发症发生。术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/d，每周递减1次，持续4周），聚乙烯醇滴眼液（4次/d，持续4周）。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 眼表主观症状评估 通过问诊填写眼表疾病指数评分（ocular surface disease index，OSDI）调查问卷进行评分。评价内容包括：在过去1周内是否出现畏光、异物感、眼痛、视物模糊、视力波动、阅读困难、夜间驾驶困难、操作电脑或银行提款机时困难、无法看电视、遇大风时眼部不适、低湿度环境和处于空调房内眼部不适。评分标准为每项计分按症状持续时间进行计算，从未有过症状为0分，少部分时间为1分，一半时间为2分，大部分时间为3分，症状持续为4分，12道题目全部回答或可选择性回答。OSDI计分计算公式为：（以上计分之和/答题数目）×25，满分为100分。

1.3.2 SchirmerⅠTest 在无表面麻醉下将长35 mm、宽5 mm滤纸条置于患眼下睑结膜囊内，5 min后观察滤纸条的浸湿长度。

1.3.3 泪河高度及BUT 应用Keratograph 5M对患者的泪河图像进行拍摄，由系统软件进行下睑缘中央的泪河高度进行测量，每位患者经同一眼科医生检测3次，取平均值为最终结果。患者摆正头位，双眼平视前方，待中央位点对准瞳孔，患者瞬目2次后，嘱患者一直睁眼，待系统记录出患眼泪膜首次破裂的时间及位点，每例患者经同一眼科医生检查3次，取平均值。

1.3.4 睑板腺形态学评估 睑板腺照相评估：先后翻转上、下眼睑，应用Keratograph 5M通过红外摄像系统对睑板结膜面进行睑板腺的拍摄。拍摄的图片自动经过系统Meibo-Scan增强对比模式处理，睑板腺表现为白色纹路，而其余部分为深灰色背景。睑板腺体缺失状况评分，0分：睑板腺无缺失；1分：睑板腺缺失≤1/3；2分：睑板腺缺失>1/3且≤2/3；3分：睑板腺缺失>2/3。最终计分为上、下眼睑计分之和（0～6分）。

1.3.5 睑缘形态评估 睑缘形态评分根据4种异常睑缘指征，每出现1项计1分，若没有异常为0分。异常睑缘形态指征为：血管充血、睑板腺导管开口脂栓阻塞、睑缘结膜鳞状上皮化、睑缘不规则。

1.3.6 睑脂评估 分别对患者上睑中央5个腺体用棉签合力挤压睑板，并在裂隙灯显微镜下观察睑板腺开口分泌物的质量并评分，0分：正常睑脂清亮、透明；1分：睑脂污浊；2分：睑脂污浊伴颗粒状；3分：睑脂稠厚呈牙膏状。

1.4 统计学处理

使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析。计量资料正态分布应用柯尔Kolmogorov-Smirnov检验，正态资料以（x±s）表示，采用Wilcoxon符号秩检验分析术前术后干眼指标变化。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼表主观症状评估

43例患者术后1月OSDI评分（39.07±8.21）分，显著高于术前的（22.17±4.92）分，比较差异有统计学意义（P<0.001）。

2.2 泪河高度、BUT及SⅠT

术前泪河高度为（0.23±0.04）mm与术后1个月的（0.24±0.07）mm比较，差异无统计学意义（P=0.941）。术后1个月的BUT为（3.74±1.96）s，显著短于术前的（6.70±1.03）s，比较差异有统计学意义（P<0.001）。术后1个月SchirmerⅠTest结果为（10.38±1.93）mm，与术前的（8.33±1.29）mm比较，差异无统计学意义（P=0.374）。

2.3 睑缘及睑板腺形态

术后1月睑缘形态评分为（1.67±0.82）分，显著高于术前的（1.02±0.27）分，比较差异有统计学意义（P=0.029）。睑板腺形态评分术前为（1.00±0.48）分，与术后1月的（1.27±0.74）分比较，差异无统计学意义（P=0.672）。

2.4 睑脂评估

术后1个月睑脂质量评分为（1.82±0.54）分，明显高于术前的（1.00±0.85）分，比较差异有统计学意义（P=0.009），提示睑脂质量明显恶化。

3 讨论

白内障超声乳化术采用颞侧透明角膜切口及术中光照及灌注液流损伤眼表上皮，可导致眼表急性愈合反应及炎症反应，表现为角膜水肿、角膜敏感度降低、结膜充血、前房闪辉及炎细胞浮游，这些改变均可能导致干眼发生或者加重[6-7]。白内障术后干眼伴随眼表炎症反应，常发生结膜及角膜病理改变，严重者会导致角膜溃疡甚至眼内炎，应当给予较高的重视。有研究指出随着年龄的增加，干眼及睑板腺功能障碍的发生率逐渐攀升[8]，因此加强白内障患者术前术后干眼及睑板腺功能评估对于获得较好的视觉质量至关重要。

本研究中，患者术后1个月眼表疾病指数评分显著提高，泪膜破裂时间显著缩短。结果提示白内障手术可能造成泪膜功能紊乱。白内障手术导致泪膜功能紊乱的具体机制不明。目前研究认为白内障手术对泪膜的影响主要为以下几点，（1）手术因素：①角膜透明切口损伤角膜神经纤维及导致角膜表面规则性下降，角膜敏感度降低及泪膜稳定性下降[9]；②手术操作导致局部组织释放炎症介质及创伤愈合反应[10]；③手术前结膜囊消毒剂及术中光照损伤结膜上皮及角膜上皮，并导致结膜杯状细胞密度降低[11]；（2）药物因素：白内障围手术期使用麻醉剂、抗菌药、糖皮质激素滴眼液以及滴眼液中防腐剂成分均会对眼表微观结构产生破坏；表面麻醉药物可损伤角膜上皮微绒毛，导致泪膜稳定性下降，可引起角膜上皮粗糙和上皮缺损[12]；糖皮质激素促进脂肪和蛋白质分解，影响角膜上皮修复，导致泪膜破裂时间缩短[13]。endprint

本研究结果显示术后泪液分泌量、泪河高度及睑板腺形态并没有发生明显变化，但是睑缘充血情况及睑脂性状明显恶化。笔者推测白内障术后泪膜稳定性下降可能与眼表炎症及睑板腺功能恶化有关，与睑板腺结构并无明显相关性。睑板腺功能障碍是引起蒸发型干眼的最常见原因，与眼表慢性炎症及细菌性睑板腺炎密切相关。睑板腺功能障碍是一种由睑板腺终末导管和/或睑板腺分泌物异常所致的泪膜稳定性下降、眼部不适等一系列症状的眼表疾病，主要表现为睑缘睫毛根部红斑、睑缘不规则或变薄，睑板腺导管开口脂栓阻塞、睑板腺导管数量减少以及睑缘结膜上皮鳞状化生改变，睑板腺功能障碍患者泪膜脂质层显著变薄，泪液蒸发加速，泪膜稳定性下降[8]。有研究指出，白内障术后泪膜脂质层显著变薄，干眼指标与睑板腺功能障碍（meibomain gland dysfunction，MGD）指标显著恶化[14]，与笔者的研究结果相似。

综上所述，笔者认为白内障手术可能导致睑板腺功能障碍发生或恶化并产生蒸发型干眼，是白内障术后干眼发病的重要机制。随着白内障手术的日益盛行，人们对白内障手术的要求已从单纯提高视力上升到提高患者视觉质量及生活质量。对白内障患者尤其伴有MGD的患者，进行详细的术前干眼及MGD评估和术前干预至关重要。

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