疝气钳在妇科良性疾病腹腔镜手术中的应用

王元+董春林+余进进+康丝丝+杨文霞

【摘要】 目的：探讨疝气钳在妇科良性疾病腹腔镜手术中的应用价值。方法：选取2015年1月-2017年3月因妇科良性疾病在笔者所在医院妇科行腹腔镜手术的患者300例，随机均分为两组：研究组使用疝气钳辅助手术，对照组未使用疝气钳辅助手术。比较两组患者腹壁切口数、术后并发症的发生率。结果：研究组腹壁切口数为（2.20±0.40）个，明显少于对照组的（3.64±0.49）个，差异有统计学意义（P<0.01）；研究组术后并发症发生率为0，显著低于对照组的4.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：妇科良性疾病腹腔镜手术中使用疝气钳可以减少腹壁切口数、降低并发症发生率。

【关键词】 疝气钳； 腹腔镜； 切口； 并发症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.083 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）34-0169-03

Study on the Clinical Value of Hernia Forcep in Laparoscopic Surgery of Gynecological Benign Disease/WANG Yuan，DONG Chunlin，YU Jinjin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：169-171

【Abstract】 Objective：To explore the application value of hernia forcep in laparoscopic surgery of gynecological benign disease.Method：From January 2015 to March 2017，300 cases with benign disease underwent laparoscopic surgery in Gynecological ward of our hospital were selected and randomly divided into two groups， the study group used the hernia forcep assisted laparoscopic surgery，and the control group did not use the hernia forcep assisted laparoscopic surgery.The number of incisions in the abdominal wall and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Result：The number of incisions in the study group was （2.20±0.40），significantly less than （3.64±0.49） in the control group（P<0.01）.The incidence of postoperative complications in the study group was 0，lower than 4.00% of the control group（P<0.05）.Conclusion：Gynecological benign disease using hernia forcep assisted laparoscopic surgery can reduce the number of abdominal incisions and the incidence of postoperative complications.

【Key words】 Hernia forcep； Laparoscopy； Incision； Complication

First-authors address：Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi 214062，China

腹腔镜手术在妇科的应用越来越广泛，经自然腔道内镜手术（NOTES）和单孔腹腔镜（LESS）需要专用器械、技术要求高限制了临床应用。腹腔镜手术并发症也逐渐增多，包括腹壁穿刺孔切口疝（TSH）、出血、感染等，大部分TSH一旦发生无自愈可能，需要再次手术治疗[1]，严重者甚至会危及生命。笔者在妇科良性疾病腹腔镜手术中使用疝气钳辅助减少腹壁切口数，在直视下使用疝气钳缝合关闭穿刺孔切口，降低穿刺孔并发症，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月-2017年3月因妇科良性疾病在笔者所在医院妇科行腹腔镜手术的患者300例。纳入标准：（1）妇科良性疾病（异位妊娠、附件囊肿、子宫肌瘤）；（2）行腹腔镜手术（输卵管切除、输卵管病灶切除、附件囊肿剥除、附件切除、子宫肌瘤剥除、全子宫切除）。排除标准：（1）恶性肿瘤及癌前期病变；（2）合并严重内外科合并症、感染、腹部手术史。采取随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，各150例。治疗组年龄（45.28±10.80）岁， 体重（52.52±7.45）kg，孕（2.12±1.60）次，

产（1.08±0.75）次；对照组年龄（43.98±11.01）岁，体重（51.00±6.94）kg，孕（2.18±1.48）次，产（1.08±0.63）次。两组患者年龄、体重、孕产史等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有病例均采用全身麻醉，异位妊娠、附件囊肿患者取仰卧位，术前留置导尿管；子宫肌瘤患者取膀胱截石位，术中留置导尿管，放置举宫器。取脐孔上缘或下缘处横切口1 cm，用气腹针穿刺建立CO2气腹，保持气腹压力为12～13 mm Hg，穿刺10 mm Trocar后置入10 mm镜头，观察盆腹腔情况。（1）研究组在腹腔镜直视下选择无血管区在左下腹切开1 cm穿刺10 mm Trocar，从腹壁直接穿刺直径2.2 mm的疝气钳，张开后利用带锯齿的结构夹持缝针、缝线，夹持少量组织协助暴露、分离辅助手术操作。必要时在左下腹或右下腹切开0.5 cm穿刺5 mm Trocar1个协助操作。子宫肌瘤需旋切置入旋切器时将10 mm腹壁切口延长到12 mm。手术结束关闭切口时在腹腔鏡直视下用疝气钳钳夹00号可吸收线从脂肪层距切缘5 mm穿刺，垂直于切口方向进腹，松开缝线，将线头留在腹腔后退出，再从切口对侧对称位置处刺入疝气钳，钳住缝线，退出时将缝线带出，暂不打结，再将Trocar置入，将腹腔镜镜头移进该Trocar，在直视下用疝气钳缝合脐部切口后打结，关闭气腹，放完气后再将Trocar拔出后打结。达到完全直视下关闭所有切口的腹膜和筋膜层的目的。脂肪层较厚者再缝合皮下脂肪，皮肤用000可吸收线做皮内美容缝合或间断缝合。（2）对照组在腹腔镜直视下选择无血管区在左、右下腹切开1 cm、0.5 cm穿刺10 mm、5 mm Trocar，探查盆腔后必要时在左或右下腹切开穿刺置入第四个Trocar。手术结束关闭切口时采用传统的方法直接用圆针00号可吸收线缝合皮下组织达腹膜，皮肤用000可吸收线做皮内美容缝合或间断缝合。endprint

1.3 观察指标

观察两组腹壁切口数和术后TSH、出血、感染的发生情况，全部病例术后1个月门诊复查，随访至术后3个月。

1.4 统计学处理

使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腹壁切口数比较

研究组切口多为2个，仅在部分子宫肌瘤剥除、全子宫切除术需要建立第3个穿刺孔，平均（2.20±0.40）个；对照组切口多为4个，仅在部分输卵管切除、卵巢囊肿剥除、附件切除术不需要建立第4个穿刺孔，平均（3.64±0.49）个。研究组切口数明显少于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2 两组术后并发症发生率比较

研究组术后无TSH、出血及感染。对照组共发生并发症者6例，其中1例TSH，发生于10 mm切口，再次手术术中见穿刺孔切口水肿，小肠嵌顿于切口内；术后切口出血3例，2例经消毒棉球压迫后血止，1例伤口重新缝合后血止；感染2例，为脐部感染，经消毒换药后好转。研究组并发症发生率为0，明显低于对照组的4.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

微创和安全是医患双方的共同追求。作为微创手术，腹腔镜手术在妇科得到广泛应用。为了更高的微创追求，NOTES将切口选择在阴道能够达到腹壁无疤痕，LESS可以通过脐部的一个2 cm切口完成手术，但是，需要专用器械、技术要求高限制了这两项技术在临床的广泛应用。因此，需要探讨在常规腹腔镜器械和操作流程的基础上减少腹壁切口的可能。

妇科腹腔镜手术一般在脐部建立第一个穿刺孔置入镜头，在下腹部再建立2～3个穿刺孔，其中1个主操作孔，1～2个副操作孔，在主操作孔可以完成大部分基本操作如切割、分离、电凝、缝合、旋切等，副操作孔由手术医生本人或助手操作，需要协助分离、暴露、固定缝针缝线等。疝气钳，又称钳式疝气针或腹壁缝合钳，由手柄和钳体组成，钳体直径2.2 mm，长18 cm，闭合后顶端呈尖端，张开后有5 mm的带锯齿的结构。本研究将疝气钳闭合后直视下在腹壁无血管区穿刺进入腹腔，张开后利用带锯齿的结构夹持缝针、缝线，夹持少量组织协助暴露、分离。注意避免尖端损伤正常组织。拔除疝气钳后腹壁仅有一个小的针孔，不需要缝合，也不会出血。疝气钳的长度能够满足盆腔操作的距离，因为不需要增加切口，如有需要，可以选择其他部位穿刺，更加方便操作。术后无一例穿刺点出血、感染，术后一月门诊复查不留任何疤痕。而且疝气钳可以用高压灭菌后反复使用，不会增加医疗费用。

腹腔镜手术并发症包括TSH、出血、感染等，所有并发症都会增加患者的痛苦，甚至微创变成巨创，增加医疗费用，影响医患关系。TSH的发生率各家报道不一，总的发生率不到1%[2]，超过一半首先出现小肠梗阻或者绞窄[3]，本研究中对照组1例穿刺孔疝即为小肠疝，发生率0.33%，与文献报道一致。大多数研究发现，穿刺孔切口疝的发生风险高低与切口大小有关，通常发生在直径≥10 mm的切口，妇科良性病变常见因子宫肌瘤剥除或者巨大子宫切除需要使用旋切器或因取出标本需要而延长切口，但是不容忽视的是，即使是直径3 mm、5 mm的小切口，也有发生TSH的可能。Bergemann等[4]、Yee等[5]、Waldhaussen等[6]、Yamamoto等[7]分别报道了3 mm、5 mm的TSH。吕玉璇[8]报道了4例腹壁5 mm穿刺孔愈合不良。周应芳[9]报道穿刺孔出血多发生在Trocar拔出后穿刺部位，常见为渗血。如果出血较猛，可能是在穿刺或者术后缝合过程中损伤到腹壁血管，可通过压迫或者缝扎止血。

穿刺孔部位的出血在腹腔镜手术中可以通过电凝或者缝扎止血，术后出血可能导致皮下血肿、感染，严重者会休克，需要输血甚至再次手术。本研究的对照组中发生术后切口出血3例，感染2例，分析认为与局部伤口止血不彻底形成小血肿、棉球压迫时间长、以及脐部的解剖因素有关，其中缝合止血不彻底是主要原因。

缝合关闭不完全是导致TSH和出血的主要原因。原则上腹腔镜手术后应当缝合切口全层，但是由于切口小，切口內操作空间小，缝针在如此狭小的空间内不能展开，用传统的弧形针缝合，尤其对于腹壁较厚的患者，基本上不能达到腹膜层、肌层和筋膜层都得到缝合，导致TSH、出血以及感染的发生[10]。钱睿亚等[11]报道了1例腹腔镜切口处肠疝，再次手术发现Trocar多次进出造成腹膜上多个孔隙，建议缝合≥10 mm的侧腹膜穿刺孔腹膜层，认为腹腔镜穿刺孔并发症重在预防。明少雄等[1]认为预防TSH的方法包括逐层严格关闭切口，对并发症要以预防为主。因此，需要探讨预防并发症的措施。

本研究使用疝气钳在腹腔镜下进行直视缝合，能够完美地将腹膜层、筋膜层和肌层对位进行缝合关闭切口。结果显示，该缝合方法能够有效避免TSH、出血以及感染的发生。王丹丹等[12]报道使用腹壁缝合器在直视下缝合腹壁穿刺孔，减少穿刺孔出血及穿刺孔切口疝的发生，与本研究有异曲同工之效，而且使用疝气钳缝合更加方便快捷。

华玉蓉等[13]在经脐入路单孔腹腔镜下妇科良性病变手术的难点及技巧探讨中介绍采用沿脐轮做弧形切口长20 mm，在同一皮肤切口穿刺3个Trocar，由于操作难度相对较大，对病例的选择标准也比较严格，实施相对简单的手术。我们拟将疝气钳用于辅助LESS，只需要在脐部同一皮肤切口穿刺2个Trocar，将做后续报道。

综上所述，在妇科良性疾病腹腔镜手术中使用疝气钳可以减少腹壁切口数、降低TSH、出血、感染的风险，有临床应用价值。

参考文献

[1]明少雄，郭刚，蔡伟，等.腹腔镜术后Trocar部位疝临床特征分析[J].微创泌尿外科杂志，2013，2（4）：247-250.endprint

[2] Helgstrand F，Rosenberg J，Bisgaard T.Trocar site hernia after laparoscopic surgery：A qualitative systematic review[J].Hernia，2011，15（2）：113-121.

[3] Owens M，Barry M，Janjua AZ，et al.A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery [J].Surgeon，2011，9（4）：218-224.

[4] Bergemann J L，Hibbert M L，Harkins G，et al.Omental herniation through a 3-mm umbilical trocar site：unmasking a hidden umbilical hernia[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech，2001，11（3）：171-173.

[5] Yee D S，Duel B P.Omental herniation through a 3-mm umbilical trocar site[J].Endourology，2006，20（2）：133-134.

[6] Waldhaussen J H.Incisional hernia in a 5-mm trocar site following pediatric laparoscopy[J].J Laparoendosc Surg，1996，6（1）：89-90.

[7] Yamamoto M，Minikel L，Zaritsky E.Laparoscopic 5-mm Trocar site herniation and literature review[J].JSLS，2011，15（1）：122-126.

[8]呂玉璇.妇科腹腔镜手术并发症近10年情况前后比较分析[J].中国妇幼保健， 2014，29（4）：520-522.

[9]周应芳.妇科腹腔镜手术穿刺孔并发症[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（6）：463-465.

[10]方向，麦刚，刘忠亮，等.弹性钩线针缝合腹腔镜手术小切口的临床价值研究[J].中国普外基础与临床杂志，2017，24（1）：59-63.

[11]钱睿亚，卢丹，吴霞.妇科腹腔镜手术穿刺及穿刺孔罕见并发症分析[J].北京医学，2017，39（2）：171-173.

[12]王丹丹，杨清，王光伟.腹壁缝合器在腹腔镜10mm以上穿刺孔缝合中的应用价值[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（5）：361-365.

[13]华玉蓉，张 阳，蔡钱根.经脐入路单孔腹腔镜下妇科良性病变手术的难点及技巧探讨[J].江苏医药，2011，37（22）：2078-2079.endprint