经皮冠状动脉介入术在老年急性心肌梗死中的应用及对血清VEGF、NT-proBNP、hs-CRP、Fg的影响

余新

急性心肌梗死（AMI）属于心脏病中较为常见的疾病，其病因主要是由于冠状动脉（冠脉）粥样硬化斑块内皮有所损伤，促进血小板血栓形成，从而导致冠脉狭窄或闭塞，最终使机体心肌细胞缺血坏死。该病具有起病急、危害大、并发症多等特点，患者多出现呼吸困难、胸部疼痛及胸闷等临床症状，进行检查时，心电图呈现动态演变，严重危害患者生命安全[1]。及时对狭窄或闭塞区域进行开通，供应血液，使心肌能够再灌注，在AMI的治疗中尤为重要。目前，临床中多采用溶栓方式对AMI进行治疗，其操作简单，但疗效无法达到预期水平，尤其是老年患者具有较多禁忌症，难以达到治愈目的[2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为AMI治疗的常用方式之一，在治疗中对于血运重建及恢复心肌灌注等方面疗效确切，但有研究表示，AMI患者进行PCI治疗后，易出现心肌再梗死、心源性猝死等损伤，导致治疗失败，其原因可能和机体血清血管内皮生长因子（VEGF）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、纤维蛋白原（Fg）水平发生变化相关，此类研究较多，结论各异[3,4]，但以老年患者为研究对象的报道少见。本研究选取80例AMI老年患者研究PCI对VEGF、NT-proBNP、hs-CRP、Fg的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 连续入选2013年1月～2016年12月于福建医科大学附属三明第一医院就诊的急性心肌梗死老年患者80例，其中男性51例，女性29例，年龄60～71（64±9）岁。纳入标准：①均经心肌酶谱及心电图确诊为AMI；②胸痛症状持续超过30 min；③发病时间低于12 h；④患者及家属均知情同意。排除标准：①合并有严重高血压；②合并有脑出血、内脏出血等出血倾向；③合并肝、肾等重要器官不全患者；④伴有肿瘤或自身免疫性疾病；⑤对本研究中所用药物有禁忌症；⑥资料不全或治疗后无法进行随访。随机分为观察组（经皮冠状动脉介入治疗）和对照组（常规溶栓治疗）各40例。本次研究已获得我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 ①观察组采用经皮冠状动脉介入进行治疗。治疗前，给予患者氯吡格雷（厂家：赛诺菲（杭州）制药有限公司，规格：75 mg）600 mg口服及阿司匹林（厂家：拜耳医药保健有限公司，规格：100 mg）300 mg口服，同时进行静脉滴注硝酸甘油，保持患者收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同时对合并有房室传导阻滞患者采取经股静脉置入保护性的临时起搏电极，待所有常规步骤进行完，则将患者送入导管室。手术时，将6F/7F动脉鞘置于股（或者桡动脉）动脉穿刺口，同时将3000 U肝素注入其中，然后进行选择性进行冠脉造影，手术过程中，每过1 h则追加300 U肝素，当冠脉造影对梗死血管分支进行明确后，再将5000～7000 U肝素注入其中，在导管的引导下，将导丝导入病变血管的远端，同时球囊扩张梗死血管，再进行经皮冠状动脉腔内血管成形术和冠脉支架植入手术，支架的选择需以血管和支架1:1的比例进行确定。术后，患者口服氯吡格雷75 mg和阿司匹林100 mg，1/d。②对照组采取常规溶栓进行治疗。治疗前，常规对患者进行静脉滴注尿激酶（厂家：广东天普生化医药股份有限公司，规格：50万 U）150万 U，30 min内完成，待滴注完成后的12 h后将100 U/kg肝素（厂家：江苏万邦生化医药股份有限公司，规格：2 ml:2000 U）进行皮下注射，1/12 h，同时服用阿司匹林，300 mg/d，3 d后剂量减少为100 mg/d，1周为1个疗程。进行溶栓治疗的同时，给予患者他汀类、醛固酮拮抗剂等对心脏起保护作用的药物。

1.2.2 观察指标 ①临床指标[6]：血管再通情况及住院时长。②心功能：超声心动图检测患者治疗前和治疗后2周的左室舒张末径（LVEDD），左室射血分数（LVEF）。③TIMI血流登记：检测患者治疗后2周时的TIMI血流等级情况，TIMI血流等级为4级，其中0级为最差，代表无侧支循环；3级为最佳，代表完全灌注，血管充盈。④不良事件情况：记录患者术后2周中的不良反应发生情况，包括再发心绞痛、心律失常、消化道出血、心力衰竭、死亡等。

1.2.3 血清VEGF、NT-proBNP、hs-CRP、Fg水平 抽取患者治疗前、治疗后1 d及治疗后1周时空腹静脉血10 ml，离心10 min取血清并进行检测。VEGF、hs-CRP采用酶联免疫吸附法进行检测（试剂盒分别购自BioPorto Diagnostics公司和武汉博士德公司）；NT-proBNP浓度采用胶体金/双向侧流免疫法进行检测（试剂盒购自BioPorto Diagnostics公司）；Fg采用全自动血凝仪（德国BE公司）进行测定。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，多个时间点比较采用重复测量的方差分析；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者年龄、性别构成比例、病史、梗死部位等比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），表1。

2.2 两组临床指标比较 观察组血管再通率高于对照组，住院时长显著低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05），表2。

2.3 两组心功能比较 治疗前，两组LEVF、LVEDD无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组均有不同程度增高，且观察组LEVF、LVEDD均显著高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05），表3。

2.4 两组血清生物标志物变化比较 治疗前，两组指标水平无明显差异（P＞0.05）。治疗1 d、1周后，两组NT-proBNP水平均呈不同程度的下降趋势，而VEGF、 hs-CRP、Fg均在治疗1 d时呈上升状态，治疗1周呈下降趋势；观察组治疗1 d、1周的NT-proBNP水平明显低于对照组；观察组治疗1 d时，VEGF、hs-CRP、Fg均高于对照组，治疗1周时显著低于对照组（P＜0.05），表4。

2.5 两组TIMI血流情况比较 治疗2周后，观察组中TIMI血流情况Ⅲ级患者比例（95.0%）明显多于对照组（72.5%）（P＜0.05），表5。

2.6 两组不良反应比较 治疗过程中，观察组不良反应总发生率为7.5%，明显低于对照组的25.0%（P＜0.05），表6。

3 讨论

与青年患者相比，AMI老年患者多合并有较多的基础疾病及器官功能障碍，普遍病情较重，远期预后欠佳，在治疗时选择合适的方案更为重要[2,5]。目前，对AMI的治疗通常采用溶栓治疗方式，该治疗方式操作简单，但调查结果显示，其疗效较差，患者经治疗后易出现较多治疗并发症，特别是对于具有较多禁忌症的老年AMI患者而言，治疗效果难以达到预期目的[6]。相关研究发现，经皮冠状动脉介入（PCI）作为新型治疗方法，可从根本上治疗AMI[7]，疗效确切。

表1 两组一般资料比较

表2 两组临床指标比较

表3 两组心功能比较

有研究发现，患者在发生AMI时，其症状多在发病起5 h内便会出现，这段时间内，机体内大部分的心肌细胞依旧处于休眠状态，未被损伤，故在这个时间段行PCI治疗可更有效的将已发生坏死的组织清除，恢复心功能[8]。PCI治疗术是利用导丝在机体病变狭窄处放置球囊，并将其适当扩张，从而使狭窄区域得到有效扩张，与此之后放置支架，将堵塞的冠状动脉进行疏通，恢复心肌供血，从而达到治疗目的，提高心肌功能。PCI治疗路径有两种：①桡动脉路径，采用该路径进行介入，患者术后压迫时间短，无需卧床休息，不适感较少；②股动脉路径，该路径较为粗大，在进行穿刺时成功率较高，与桡动脉路径相比可更快的进行血管疏通，在急性心肌梗死中应用较多[9]。本研究中，通过对老年AMI患者采用PCI治疗，在手术第一时间进行了血管开通，使心肌细胞达到充分灌注，有效缩短了患者的住院时间，且治疗后，患者心功能得到明显改善。

生物标志物在治疗、控制以及对心肌梗死患者的预后判断等方面均具有重要作用，随着医学的不断发展，目前已采用多种具有较高灵敏度及特异性的血清标志物对心肌梗死患者进行联合诊断、治疗及预后。NT-proBNP是心力衰竭时分泌出BNP中的无活性成分，具有半衰期较长且受干扰少的特点，心肌梗死后，机体心室壁受到牵拉，从而激活了交感神经系统等，使血管紧张素Ⅱ及交感神经系统充分兴奋，促进NT-proBNP不断增加，故NT-proBNP的升高，提示AMI患者的预后不良[10]。PCI在治疗AMI中，可有效快速的达到再灌注，且在缩小梗死面积及改善心室具有较好效果。本研究中，通过PCI治疗患者的NT-proBNP水平较溶栓治疗患者而言降低更为明显，且心功能也呈现改善趋势，提示PCI有利于心功能方面的恢复。VEGF具有促进血管扩张、内皮细胞增殖分裂等功能，在冠状动脉呈现狭窄时生物反应会增加[11]。本研究中，PCI治疗患者VEGF水平在术后短时间内增高，而术后1周降低，且降低幅度明显高于溶栓治疗患者，提示PCI治疗中，支架会作为异物植入机体，血管内皮细胞会受到一定损伤，而治疗后短期内缺氧诱导分子被刺激而大量释放，该诱导分子对VEGF具有调控功能，故VEGF表达升高，经过1周的恢复，机体冠状动脉狭窄处被改善，而VEGF为保持血管生成和抗生成的平衡，呈现出降低趋势，且降低幅度大于溶栓治疗患者。hs-CRP在AMI中直接参与了动脉粥样硬化斑块形成与炎症的发展过程，且hs-CRP具有较高的敏感性和稳定性，有助于更加快速、准确的对炎症状态进行判断，同时Fg与冠状动脉脂质沉积和血栓形成均具有密切的联系，参与在冠状动脉发生病变的过程中[12,13]。本研究中，PCI术中机体病变处受到球囊及支架的挤压，使内皮损伤纤维帽受到一定刺激，从而使得术后初期hs-CRP和Fg均呈升高状态，经过1周的恢复后，冠脉内斑块得以愈合，局部炎性反应则逐步下降，而PCI治疗的AMI患者hs-CRP和Fg下降幅度明显高于溶栓治疗患者。炎性因子hs-CRP、Fg、VEGF及NT-proBNP的不断改善，提示患者的预后效果良好，本研究中，行PCI患者不良反应7.5%，明显低于溶栓治疗患者25.0%，提示安全性良好。

表4 两组血清VEGF、NT-proBNP、hs-CRP、Fg比较（±s）

表4 两组血清VEGF、NT-proBNP、hs-CRP、Fg比较（±s）

注：NT-proBNP ：N末端脑钠肽前体；VEGF：血管内皮生长因子；hs-CRP：高敏C反应蛋白；Fg：纤维蛋白原；与本组治疗前相比，aP＜0.05；与治疗1 d相比，bP＜0.05；与对照组比较，cP＜0.05

观察组（n=40） 对照组（n=40）治疗前 治疗1 d后 治疗1 w后 治疗前 治疗1 d后 治疗1 w后NT-proBNP（pg/ml） 540.69±72.82 361.42±50.28ac 206.42±45.24abc 534.67±71.41 403.42±48.96a 307.84±53.45ab VEGF（pg/ml） 131.54±35.47 156.64±22.13ac 97.25±22.64abc 130.68±36.25 145.54±26.41a 110.75±26.15ab hs-CRP（mg/L） 3.42±0.72 6.51±1.21ac 2.84±0.77abc 3.51±0.69 5.24±1.03a 4.10±0.85ab Fg（mg/L） 5.34±0.62 7.13±0.89ac 4.05±0.33abc 5.47±0.55 6.22±0.93a 4.82±0.47ab项目

表5 两组TIMI血流情况比较（n，%）

表6 两组不良反应比较（n，%）

综上所述，经皮冠状动脉介入可有效提高老年AMI血管再通率，改善患者心功能及TIMI血流情况，对血清VEGF、NT-proBNP、hs-CRP、Fg产生相关影响，降低不良反应发生率。

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