滋水涵木法治疗更年期高血压心得*

高 丹 ，王 哲 ，王保和

王保和是天津中医药大学第二附属医院主任医师、教授，天津中医药大学博士生导师，天津市中青年名中医。从事中医、中西医结合临床与科研工作30余年，主要擅长中医药治疗冠心病、高血压病、心律失常、高脂血症等心血管疾病及内科杂病，临床经验丰富。笔者有幸师从王教授，受益颇多。现将导师运用滋水涵木理论治疗更年期高血压经验介绍如下。

1 滋水涵木理论探讨

《临证指南医案·肝风》对“水”与“木”的关系进行了描述：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之。”说明肝为风木之脏，内寄相火，若要相火安位，需肾水涵之。

原文亦指出“水”与“木”的病态关系：“倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞。头目不清，眩晕跌仆，甚则螈痉厥矣。”《素问·至真要大论》之病机十九条“诸风掉眩，皆属于肝”，临床所见眩晕，由肝引起者占多数，肝郁化火，易伤阴而致肝阳上亢；肝肾阴虚，水不涵木易致肝阳上亢。水不涵木的基本病机，可概括为阴虚、阳亢两方面，阳亢可化风，需根据其阴虚、阳亢的不同程度，以及是否夹痰、夹瘀等确定治法。

王教授认为肝、肾关系密切，肾虚则母病及子而致肝虚，水不涵木引动肝阳，则肝阳上亢。肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血同生，故肝阴和肾阴相互滋养，肝肾相生[1]；肝和肾均内藏相火，相火源于命门；肝肾虚实密切相关，相互制约。

2 更年期综合征与高血压病的关系

更年期综合征属中医“脏燥”范畴，是由雌激素水平下降，引起植物神经功能紊乱而引起的。中医理论认为，女子以肝为先天，以血为本，至中年以后，天癸开始逐渐减少，肾中精气渐亏，生殖机能减退，就会出现一系列阴虚阳亢的更年期症状。更年期患者多生活压力大，情志不舒，肝郁化火，易伤阴而致肝阳上亢。肾阴不足，精亏血少，髓海失养，故头晕耳鸣；肝气不舒，则抑郁、多虑、情绪不稳定；肝肾阴虚，肝阳上亢，扰动心神，故烦躁易怒；肾阴不足，虚阳浮越则潮热汗出；肾水不足，不能上济于心，以致心肾不交者，表现为失眠多梦、心悸。此病病机为肝肾阴虚，内生燥热，阴不敛阳，肝阳上亢。

高血压病多属中医“眩晕”范畴，高血压病是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病。其主要临床表现为眩晕、头痛等症状。《临证指南医案》云：“夫阳动莫制，皆脏阴少藏，自觉上实下虚。”“因精血衰耗，水不涵木，木不滋荣，故肝阳偏亢。”其病机特点为肝肾阴亏、阴不制阳、肝阳亢扰于上。

王教授从中医角度理解，认为更年期综合征与高血压病的发生均与肝、肾关系密切，阴虚阳亢为其主要病机[2]。《素问·上古天真论篇》说：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”围绝经期妇女，精液亏虚，肝阴不足，阴虚阳亢，导致脏腑功能失调。《医宗必读》曰：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”当肾阴虚不能滋养肝木，阴不敛阳，则肝阴不足，肝阳偏亢，甚至虚风内动，从而容易出现更年期症状及头晕等一系列高血压病的临床表现。主要表现有眩晕、失眠、潮热多汗、月经变化、耳鸣、腰酸、口干咽燥等[3]。

3 常用方剂分析

《临证指南医案》提出对眩晕的治法：“先生治法。所谓缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热。”针对更年期高血压的病因病机，王教授常采用滋阴潜阳的治疗方法[4-5]，处方多选用天麻钩藤饮、百合地黄汤等方剂。

天麻钩藤饮主治肝肾之阴不足，肝阳偏亢，肝风上扰之证，为治疗高血压病肝阳偏亢之良方。据现代药理研究[6]，本方可通过阻滞钙离子通道，改变血管平滑肌细胞钙离子浓度及抗血管氧化，发挥干预血压的作用。对原发性一级高血压病降压效果较稳定[7]。

百合地黄汤出自汉代张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》云：“百合病者，百脉一宗。”“百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”功用：滋阴清热。《金匮要略心典》曰：“百合色白入肺，而清气中之热，地黄色黑入肾，而除血中之热，气血即治，百脉俱清，虽有邪气，亦必自下；服后大便如漆，则热除之验也。”常用于治疗更年期高血压属阴虚者。

4 验案举例

患者女性，56岁，主因“间断头晕1年余”就诊。自诉1 a前无明显诱因频繁出现头晕、头胀症状，监测血压，最高 165/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），后规律口服厄贝沙坦150 mg，每日1次，血压控制在140/90 mmHg左右。现症：头晕、头胀，眼皮发沉，偶有手足心热，心烦，盗汗，无胸闷憋气，寐差，多梦，纳便可。舌质暗红，苔薄黄，脉濡滑。查体：双肺呼吸音清，心律齐，呼吸：80次/min，心音正常，未闻及杂音。即刻血压：145/90 mmHg。中医诊断：眩晕（阴虚阳亢证）；脏燥（阴虚燥热证），西医诊断：高血压病Ⅱ级；更年期综合征。处方：天麻9 g，白芍12 g，首乌藤 15 g，葛根 12 g，生地 12 g，柏子仁 12 g，当归 9 g，牛膝 9 g，百合 6 g，炙甘草 9 g，知母 9 g，酒女贞子9 g。

二诊：患者诉头晕、头胀较前缓解，以下午症状明显，已无手足心热、心烦症状，现自觉乏力、寐差、多梦、盗汗，监测血压140/90 mmHg左右。舌暗红，苔薄白，脉滑。即刻血压：150/80 mmHg。加黄芪15 g。

三诊：患者头晕、头胀症状改善，盗汗等更年期症状大减，诉近日情绪不佳，抑郁，纳可，寐较前改善，二便调，舌淡暗，苔薄黄，脉弦滑。即刻血压：130/85 mmHg，加柴胡 10 g，郁金 10 g。

四诊：患者诸症大减，仍觉寐差，即刻血压：130/90 mmHg。患者病情稳定，去首乌藤，加酸枣仁、合欢皮、桑叶、荷叶制丸药。

按：该患者为典型更年期高血压患者。肝肾阴亏，水不涵木，阴虚阳亢，阳亢化风，风阳上扰为主要病机。故患者头晕头胀；日久化热，暗耗肝阴，阴虚火旺，火热上扰心神，故手足心热、心烦、盗汗、寐差多梦。初诊时患者虽然血压控制尚可，但仍头晕、眼皮发沉，精神状态不佳。因为血压升高只是阴虚阳亢的临床表现之一，应在降血压同时，谨守病机。处方以天麻钩藤饮平肝熄风，天麻性升属阳，为肝经气分之药，平肝熄风，有定眩晕之专长，为君，以治肝阳上亢肝风所引起的眩晕。牛膝引血下行，直折亢阳，为臣，助君药平肝熄风之功。白芍味苦、酸，性微寒，入肝经，既养血敛阴柔肝，又平抑肝阳，以治肝阴不足、肝阳上亢，症见头胀头痛、眩晕、耳鸣、烦躁易怒等症，白芍、甘草酸甘化阴，以补肝阴，生地、知母、女贞子滋补肝肾之阴以潜阳，葛根具有降低血压，改善脑循环作用[8]，诸药合用以治阴虚阳亢之眩晕，百合地黄汤滋阴清热治疗脏燥，患者寐差，加入首乌藤、柏子仁安神。

二诊时，加黄芪，取其补气固表，生津养血之功，且有调节血压，降低血脂，保护血管内皮细胞的作用[9-10]。

三诊时，患者病情改善，仍舌暗，说明气血尚未通畅，情绪不佳，且脉弦，故加入柴胡、郁金疏肝理气。取逍遥散之义。

四诊时，诸症大减，仍觉寐差，总体病情稳定，去首乌藤，加酸枣仁、合欢皮、桑叶、荷叶制丸药，加强解郁安神之效[3]，现代医学研究结果表明，桑叶、荷叶具有扩张血管，降血压的功效[11-12]。

5 讨论

更年期女性由于雌激素水平下降，引起血压升高的现象较常见。《临床医案指南》中关于滋水涵木理论的论述是对本病的病因、病机、治法方药的高度概括，且形成了适用于临床完整的理论体系。本文将理论与临床相结合，提出并讨论了更年期高血压与肝木、肾水之间的密切关系，认为水不涵木，阴虚阳亢为更年期高血压的主要病机，进而提出滋阴潜阳的治疗原则。以天麻钩藤饮、百合地黄汤加减为代表方剂[13]，有着充分的理论依据及显著的临床效果，不仅能够辅助降压，而且能明显改善更年期症状，对更年期高血压女性来说，能显著改善症状，减轻痛苦。

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