金元四大家消渴类方药分析之新见

吴清原，郝 征

金元时期，在中医学发展进程中占有举足轻重的地位，对于临床各科逐渐形成体系。该时期的代表人物无疑是金元四大家即刘完素、张从正、李杲和朱丹溪。文章用现代数学的方法分析其在诊治消渴时的用药频率，分析药物归经，推论与之相关的上焦辨证消渴的方法。

1 方剂来源

四大家方剂选自于：《黄帝素问宣明论方》、《素问病机气宜保命集》、《三消论》、《世传神效诸方》、《儒门事亲》、《兰室秘藏》、《活法机要》、《东垣试效方》、《金匮钩玄》、《丹溪心法》、《丹溪手镜》、《丹溪治法心要》、《脉因证治》。共计方剂77首，共计药物574味。

2 分析方法

金元四大家药物频数分析，文章挑选出频数大于9的药物，并分析其药性及归经。见表1。

金元四大家药物频数分析：其中频数大于9次的药物共有21味，其中清热药有石膏、黄连、黄柏、连翘、知母、黄芩、栀子；补虚药有甘草、人参、当归、麦门冬（兼养阴）；解表药有柴胡、升麻（皆能清热）、葛根（兼利水）；利水渗湿药有茯苓、泽泻、滑石；化湿药有藿香；理气药有木香；化痰药有瓜蒌、杏仁；泻下药有大黄（兼清热）。

从分析金元四大家治疗消渴的药物的主药来看，体现出其治疗消渴的主药证候的分型以及治法。从分析来看清热药占7味，补虚药有4味，占上述药物的一半。则可看出金元四大家在诊治消渴时多认为其病型为虚实夹杂，以热象为主伴有气虚、血虚等证候，在治疗时兼顾利水渗湿和表证未解等兼证。从其药物的归经来看归心经的药物有8味，归肺经的药物有14味（大肠经6味），归脾经的有8味，胃经的有15味，肝经的有4味，肾经的有3味（膀胱经有3味）。从归经分析可见在金元四大家诊治消渴时多以上焦为主，同时四大家中的李杲创立补土学派，可以体现出中焦脾胃在诊治消渴时所占比例同样很大。

表1 金元四大家药物频数分析Tab.1 Frequency analysisof drugsused by four outstanding doctors of Jin and Yuan Dynasty

3 上焦论述消渴本证

从明清开始一直到近代的消渴辨证论治中主要体现在下焦肝肾、脾胃虚损、气血瘀滞以及内生浊毒等，而笔者认为从上焦辨证消渴时诊治消渴的重要的一方面，而早在《内经》时期就已有从肺系论消渴的记载。《素问·气厥论》曰：“心移热于肺，传为鬲消。”《素问·气厥论》曰：“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治”。“心将寒气于肺，肺得寒发热，肺焦为渴，名曰肺消。”等[1]。

《素问·病能论》曰：“肺为藏之华盖也。”同时也为娇藏，肺清虚而娇嫩，吸之则满，呼之则虚，外主皮毛。《素问·风论》曰：“风者，善行而数变……其热也，则消化肉。”指出外感风邪可导致消渴的发生。当外感燥火风热之邪侵袭人体则首先易伤肺藏。肺为水之上源，主津液的敷布，水液入胃，上输于肺，而肺通调水道下输膀胱，而后“水精四布，五经并行”。肺受燥热所伤，津液不能敷布而直驱下行，故小便量频而量多，水液不能上输于口则口渴多饮。正如《医学纲目·消瘅门》言：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”精微物质多随小便排出而不能濡养四肢百骸而形体日渐消瘦，此为其一；人体之营卫之气，由脾胃化生，《灵枢·营卫生会》言：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会。”说明营卫之气的输布同样依赖于肺气的推动，同时营气起于手太阴肺脉，肺感外邪，脉到不通，营气运行不畅，则失与濡养四肢百骸，亦导致形体日渐消瘦。肾为一身阴气之源，内藏阴精，外感燥火风热之邪，易伤阴精则肾精不得滋助，最终导致阴阳两虚。故《临证指南医案·三消》曰：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴虚阳亢，津凅热淫而已。”

4 上焦论述消渴并发症

《素问·六节藏象论》说：“肺者，气之本。”肺主一身之气，体现于宗气的生成与输布。通过肺吸入的自然界的清气与脾胃化生的水谷精微之气在胸中“气海”生成宗气，而宗气有“贯心脉”以推动血液的流动和运输。肺气充沛时，宗气旺盛，气机调畅，则血液运行畅通，当因外感燥火风热邪气时，肺气不通，宗气虚损，则不能助心行血，可导致血液运行不畅，而出现血脉瘀滞之象。消渴病肺燥津伤,胃热伤阴耗气,日久气阴两虚,气虚行血无力,阴虚血少,络脉疲滞,肢体失荣,气虚则麻、血虚则木,发为麻木。血行不畅、痹血阻络，阴损及阳,阳虚失于温煦,阴寒凝滞，气不布津,阳不化气,痰浊内生。瘀血、寒凝、痰阻,或单独发生,或互相夹杂,均可令肢体血流不畅,不通则痛。而血瘀多易体现在四肢末端，则会发生糖尿病足，同时亦可导致疮痈，当瘀阻脑络时则为中风[2]。

5 结语

金元四大家在中国医学史上做出了无与伦比的贡献，而上述21味药物，最能体现出金元时期四大家辨治消渴的证候和分型，体现出他们重视从上焦论治消渴，对后世从整体分析消渴的预防、发病、转归提供借鉴[3]。在临床中，消渴日久多导致五脏俱损，阴虚内热，气滞血瘀等证候并存，应针对具体病情，及时合理地选用相应的治法。

[1] 侯 茗.从肺、脾(胃)、肾论治消渴病[J].中国社区医师（综合版），2007,21(2):53.

[2] 张 芳,闫 镛.古代文献有关消渴病理论探讨[J].长春中医药大学学报，2012,28（6）:1124-1126.

[3] 吴 童.金元时期消渴病证治方药统计分析[C].全国第十一届中医医史文献学术研讨会论文集,2008.