体外冲击波治疗末端病的研究进展

2018-01-24支世宝

中国医药指南 2018年14期

王刚李莉支世宝

（沈阳军区总医院北陵临床部康复医学科，辽宁沈阳 110031）

人体运动的枢纽是关节，骨骼是杠杆，附着在骨骼上的肌肉收缩提供动力。肌肉常常通过肌腱和韧带附着于骨骼，附着点结构由腱、纤维软骨、潮线、钙化软骨区和骨五部分组成，称之为末端区。由于慢性反复牵拉导致直接止点结构的损伤，从而出现一系列病理变化的一类疾病就称为腱止点末端病[1]（简称末端病）。末端病是运动损伤中常见的一种慢性损伤，在运动员及部队官兵中发病率较高，其发病部位多在四肢关节[2-3]，如网球肘、肩袖损伤、跟痛症等均属末端病的范畴。末端病治疗困难，严重影响患者的生活质量及运动员、部队官兵正常训练，目前已经成为骨科及临床运动医学的一种常见病，成为医学特别是运动医学的重要研究课题之一。

1 末端病的认识与防治

从末端病的发病机制来看，主要是由于局部血运障碍、末端结构的失代偿反应以及自由基和其他因子的产生所导致。过度负荷则被公认为是末端病的主要病因。因此，避免末端部位的反复牵拉，改善末端区局部的血液循环已成为防治腱止点末端病的主要环节。避免过度牵拉就涉及到运动方式、运动强度的安排以及运动后的恢复，训练过程中遵循科学的训练原则，一旦明确诊断，根据损伤程度立即进行运动负荷的调整，减少局部的负荷量。加强身体素质及身体协调性的训练，运动后给予适当的休息，或者采取一定措施改善局部血液循环，对末端病的发生发展均有一定程度的预防作用。

2 冲击波的治疗原理

冲击波是一种兼具声、光、力学特性的机械波，它的特性在于能在极短的时间（约10μs）内高峰压达到500 bar（1 bar=105 Pa），而且周期短（10 μs）、频谱广（16～2×108Hz），因此在穿越人体组织时，其能量不易被浅表组织吸收，可直接到达人体的深部组织[4-5]。通过直接机械冲击效应以及空化作用间接产生的机械效应引起人体组织和细胞的变化从而达到治疗作用。

体外冲击波作为一种新的末端病治疗方法，为骨科运动医学领域治疗运动性软组织损伤提供了一种全新的治疗思路。其治疗原理主要是通过以下几个方面对人体组织产生作用[6]：①机械效应：通过机械对人体的振动产生细微按摩，促进新陈代谢，加强血液和淋巴循环。②空化效应：气体在冲击波的应力作用下，会以极高速度膨化。可改善局部血液循环，松解软组织粘连。③代谢激活效应：改善治疗区域的新陈代谢，松解钙质沉着，减轻炎性反应及水肿。④镇痛效应：对神经末梢组织产生超强刺激而引起细胞周围自由基的改变，释放抑制疼痛的物质，提高大脑对疼痛的阈值从而缓解疼痛。

3 冲击波在末端病的临床应用

3.1 髌腱炎：髌腱炎又称为“跳跃者膝”、“髌腱末端病”，是一种过度使用性疾病。在训练时经常跳跃和制动的项目如跳高、篮球、铅球等易引发此类疾病。张璐[7]将67名国家运动员分为ESWT组和其他治疗方法组，观察治疗前后VAS评分，ESWT在对髌腱末端病的治疗上明显优于其他常规保守治疗手段。彭前[8]回顾分析了70例患有髌腱末端病排球运动员的临床资料，经冲击波治疗后，VAS疼痛评分、VISA评分以及RM评分已较治疗前大为改善。表明在排球运动员髌腱末端病的非手术治疗中，冲击波疗法是一种行之有效的方法。邓祎[9]等采用静力练习结合体外冲击波治疗髌腱炎，试验组VAS评分明显低于对照组（P＜0.01），提示静力练习结合体外冲击波治疗对髌腱末端病的改善作用更为显著，且具有确切远期疗效。

3.2 跟腱炎：跟腱炎又称为“跟骨跟腱止点末端病”，以局部疼痛、肿胀、腱止点针刺样压痛为主要临床表现[10]。周春龙[11]等分别采用冲击波结合推拿手法以及单纯冲击波疗法治疗运动员跟骨跟腱止点末端病56例，两组治疗结果均较治疗前有所提高，但冲击波结合推拿手法组改善程度优于单纯冲击波组。常宁[12]等采用传统电针疗法联合体外冲击波治疗跟腱炎，依据VAS疼痛评分和临床疗效显示：联合组治愈率和总有效率优势明显（P＜0.05），表明电针疗法联合体外冲击波更好地发挥冲击波的即时镇痛作用和远期疗效。

3.3 肱骨外上髁炎：肱骨外上髁炎又称为“网球肘”，是运动创伤领域最为常见的末端病类型。主要是由于慢性积累性劳损导致肱骨外上髁腕伸肌腱附着处纤维组织变性、粘连所致。张盘德[13]等采用体外冲击波治疗网球肘，通过现时疼痛状况（PPI）、视觉模拟量表（VAS）、Mills征评定进行疗效评价，经3次治疗后阳性率明显降低（P＜0.001），说明冲击波治疗网球肘具有显著的即刻镇痛效果，多次治疗后的镇痛作用有累积效应。刘辉[14]等对136例网球肘患者采用弹道式冲击波配合冷疗治疗后，患者疼痛症状明显缓解。徐远红[15]等通过体外冲击波联合电针治疗顽固性网球肘，联合治疗组各期VAS评分及ADL评分均较治疗前明显改善，效果优于单纯电针组及冲击波组（P＜0.05）。表明体外冲击波联合电针治疗网球肘具有增强即时镇痛效应及弥补远期疗效不足的双重作用。

3.4 肩周炎：肩周炎指一切肩部周围软组织慢性无菌性炎症，定义较为广泛。体外冲击波可以通过发出的震波，穿过人体的组织、体液，到达患处而起到治疗作用[16]。高昆[17]等将体外冲击波用于肩周炎患者的疼痛治疗，结果显示体外冲击波治疗可减轻肩周炎患者的疼痛程度。丁海涛[18]等应用冲击波联合推拿治疗肩周炎，推拿冲击波组有效率为96.92%，效果明显优于推拿组及冲击波组，表明冲击波结合推拿治疗肩周炎较单一疗法治疗具有更好的临床疗效。

4 展望

末端病是运动医学、康复医学领域中的常见病，目前已存在许多治疗方法，但是关于末端区内外两方面的因素是如何相互影响、相互协同而导致末端病的产生，以及各种活性因子本身在该病的发生发展

过程中彼此之间是怎样的一种关系还需进一步实验证明。近年来体外冲击波治疗末端病在临床上得到广泛运用，作为骨科领域兴起的新的非侵入性治疗方法，在治疗某些骨肌系统疾病方面较传统非手术治疗存在诸多优势。与此同时，关于治疗机制、治疗设备、以及不同疾病治疗参数能流密度、频次等的设置方面还需要进一步研究和探讨。笔者通过检索相关文献发现冲击波治疗末端病取得较好的效果，但目前国内外相关资料绝大多数是基于回顾总结上，而由前瞻性临床随机对照试验获得的结果较少，尤其是多中心随机对照的研究甚是缺乏，今后可加强临床大样本的研究，同时还需要进一步在循证医学的基础上客观评价治疗的疗效及适应证。同时目前对于冲击波治疗末端病的机制尚未明确，今后的研究方向可逐步着眼于冲击波对末端病的作用机制，为临床治疗提供更加明确的理论依据。冲击波必将为末端病的治疗开辟更广阔的空间，会成为相关疾病不可或缺的治疗手段，前景广阔。

[1] 秦岭,胡声宇,陈启明.体育生物医学基础研究与进展[M].北京:人民体育出版社,2001:162-173.

[2] 郭佳佳,史清钊,张玉芹.末端病基础研究和临床治疗的国内外研究现状[J].现代生物医学进展,2009,9(22):4397-4400.

[3] 廖冬发,权毅,潘显明,等.体外冲击波治疗部队伤病员末端病疗效观察[J].解放军医学杂志,2009,34(6):806.

[4] 燕铁斌,常华.体外冲击波在骨关节疾患中的应用[J].中华物理医学与康复杂志,2002,24(11): 700-703.

[5] 王五洲,邢更彦.冲击波促进骨肌系统损伤修复的机制研究进展[J].中国矫形外科杂志,2005,18(13):1419-1422.

[6] 邢更彦.骨肌疾病体外冲击波疗法[M].北京:人民军医出版社,2007:18-30.

[7] 张璐.体外冲击波治疗运动员髌腱末端病疗效分析[J].中国康复医学杂志,2008,23(10):934-935.

[8] 彭前.冲击波疗法治疗排球运动员髌腱末端病临床疗效观察[J].海南医学院学报,2014,20(1):110-113.

[9] 邓祎,乔浩,钱智斌.静力练习结合体外冲击波治疗髌腱末端病的临床研究[J].中国保健营养,2014,24(2中):570-571.

[10] 曲绵域,于长隆.实用运动医学[M].4版.北京:北京大学医学出版社,2003:500-502.

[11] 周春龙,蔡建浩,许易.体外冲击波结合推拿治疗跟骨跟腱止点末端病的临床研究[J].中医正骨,2013,25(2):13-15.

[12] 常宁,周里,姜涛.传统电针疗法联合体外冲击波治疗跟骨跟腱止点末端病的临床研究[J].中国康复医学杂志,2013,28(11):1065-1066.