低位和超低位直肠癌保肛手术的现状及进展

李坚，彭吒 综述，何剪太 审校

（中南大学湘雅医院 肝胆肠外科，湖南 长沙 410008）

直肠癌是我国常见的胃肠道恶性肿瘤之一，其中低位、超低位直肠癌占全部直肠癌的70.0%～80.0%[1]。临床上，通常将肿瘤下缘距肛缘5～8 cm的直肠癌称为低位直肠癌，而距离肛缘5 cm以下的直肠癌则称为超低位直肠癌[2]。自从1908年MILES首次提出腹会阴联合直肠癌根治术（abdominoperineal resection，APR）后，迅速成为低位、超低位直肠癌根治的标准术式[3]。根据MILES的观点，低位、超低位直肠癌不存在保肛可能。但是随着对直肠癌生物学规律的深入研究，越来越多的学者发现低位、超低位直肠癌仍有保肛可能，而外科技术的发展及器械的改进，为此类直肠癌实现保肛提供了更多机会。本文就低位、超低位直肠癌保肛的理论、术式及原则做一归纳总结。

1 低位、超低位直肠癌保肛的理论基础

早期认为直肠癌向肿瘤远端浸润在4 cm左右，提出肿瘤远端切除距离肿瘤至少为5 cm，才能保证肿瘤下端切缘阴性[4]。但是越来越多的研究发现，肿瘤向远端肠壁浸润极少超过2 cm，远端切除距离＞2 cm即可保证良好的肿瘤学预后[5]。“2 cm规则”的出现大大拓展了低位、超低位直肠癌的保肛范围。最近的一项文献分析甚至认为借助术中冰冻切片排除远端切缘阳性后，远端切除距离＜2 cm与＞2 cm并不会影响肿瘤学预后，甚至5 mm的远切缘距离也是安全的[6]。

MILES还认为，低位直肠癌的淋巴转移存在向上、侧方和向下3个方向。为了达到根治性切除，必须广泛切除全部直肠、肛提肌、肛门括约肌、肛周皮肤及周围脂肪组织。但是随后进一步研究发现低位直肠癌的淋巴转移仍然是以沿着直肠上血管向上转移为主，其次为沿着直肠中血管向髂内血管周围淋巴结转移，只有当向上转移通路阻塞时才会出现向下转移[7]。GRINNELL等[7]观察的75例标本中，62例行腹会阴联合直肠癌根治术，其中仅有1例标本发现有肿瘤下方淋巴结转移，这例患者同时伴有上方淋巴通路阻塞。因此，理论上，低位直肠癌的根治性切除仅需清扫上方和侧方淋巴结，不需过度清扫肿瘤下方淋巴组织。事实上，行全直肠系膜切除、清扫直肠上血管、肠系膜下血管区域淋巴结已经成为共识，但是对于是否常规清扫侧方淋巴结，目前仍有较大争议。根据日本大肠癌分类标准，侧方淋巴结是指沿着髂内血管、髂总血管和闭孔神经分布的淋巴结[8]。研究发现，低位直肠癌出现侧方淋巴结转移的机会是11.3%～40.3%[9-14]，其中单纯侧方淋巴结转移而不伴有上方淋巴结转移的患者并不少见[15-16]。日本是较早开展侧方淋巴结清扫的国家，多项研究证实侧方淋巴结清扫可显著降低局部复发率和延长患者生存期，日本大肠癌研究会已经推荐将侧方淋巴结清扫作为低位直肠癌根治的标准术式，同时为了改变侧方淋巴结清扫术后严重的性功能和泌尿功能障碍发生率高的局面，日本也已经积极开展保留自主神经的侧方淋巴结清扫术，效果良好。最近，FUJITA等[17]发布了一项日本随机对照研究（JCOG0212）的长期预后报告，该研究比较了对术前评估侧方淋巴结阴性的低位直肠癌患者行预防性侧方淋巴结清扫的利弊，发现尽管侧方淋巴结清扫手术时间更长、出血更多，但是3或4级并发症的发生率与不行侧方淋巴结清扫手术组无显著差别，而且发现即使术前评估淋巴结阴性，术后病理也证实有7.0%的阳性率。侧方淋巴结阳性患者行侧方淋巴结清扫术后5年生存率可达到45.1%。但是在欧美等西方国家，由于新辅助放化疗的广泛开展，已经基本抛弃了侧方淋巴结清扫术[18]，主要涉及以下几个原因：①侧方淋巴结的转移往往是全身系统性转移的一部分，预后差，侧方淋巴结清扫并不会降低局部复发率，延长生存期[19-20]；②侧方淋巴结清扫术后并发症发生率高，尤其是术后容易出现性功能障和泌尿功能障碍，严重影响患者生活质量[21]；③随着术前新辅助放化疗广泛开展，其作用不亚于侧方淋巴结清扫[22]。尽管关于侧方淋巴结清扫的争论仍将持续，但是对于低位直肠癌淋巴引流规律的再认识为保肛手术提供了重大理论依据。

2 低位、超低位直肠癌保肛的技术基础

2.1 全直肠系膜切除术

HEALD于1982年首次提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的概念，是直肠癌治疗的里程碑事件[23]。其理论基础是盆腔筋膜脏层和壁层之间存在一个外科平面，直肠癌浸润通常局限于此范围内，这一平面为肿瘤的完整切除设定了范围[19]。其要求在盆筋膜脏壁两层之间锐性解剖，保证盆筋膜脏层（直肠固有筋膜）的完整性，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除。技术上要求肠壁远切缘距离肿瘤≥2 cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm或切除全直肠系膜。通过在骶前间隙的锐性解剖及离断骶骨直肠韧带，直肠牵拉后还可以增加3～5 cm的距离[24]，这使得部分术前评估无法保肛的部分患者也可以实现保肛。HEALD和RYALL于1986年报道了115例根治性切除术患者，手术遵循全直肠系膜切除原则，仅有3例出现盆腔局部复发[25]。实践证明，遵循TME原则能够显著降低低位直肠癌的局部复发率，提高保肛手术成功率及术后5年生存率，强调在正确的层面进行解剖，有利于最大限度保持术后泌尿生殖系统功能。这一理论的提出迅速为各国外科学家所接受，并成为直肠癌治疗必须遵循的基本原则。评价的TME操作的质量有两个指标：一是切面必须光滑完整，避免肿瘤残留；二是保证环周切缘阴性。环周切缘（circumferential resection margin，CRM），为肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离。当该距离＜1 mm时被定义为环周切缘阳性。阳性是直肠癌术后局部复发的独立预后因素，是评价能否达到R0切除的重要指标。由于磁共振对于盆腔软组织具有良好的分辨率，用于术前评估环周切缘状况，准确率可达到88.0%[26]，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南已经推荐盆腔磁共振作为直肠癌术前常规检查。对于术前评估环周切缘阳性的低位、超低位直肠癌患者，通过新辅助放化疗，使肿瘤缩小或降期后仍有机会行保肛治疗。由于磁共振评估CRM存在假阴性可能，术者在手术操作中仍应借助术中所见或术中快速冰冻切片行环周切缘状态的评估。如果发现CRM阳性，则应及时扩大手术切除范围，避免肿瘤残留。

2.2 保留盆腔自主神经技术

盆腔自主神经包括上腹下丛、腹下神经、盆内脏神经、盆腔神经丛及盆腔神经丛传出神经的分支，是由交感神经和副交感神经纤维共同构成的混合神经丛。交感神经纤维起源于胸12至腰2的交感神经节，绕行肠系膜下动脉根部，在腹主动脉前形成上腹下丛，然后在腹主动脉分叉处形成左、右腹下神经，沿骨盆壁和髂内动脉内侧进入盆腔神经丛的后上角。副交感神经起源于骶2至骶4的内脏传入纤维，发自相应骶孔并经骶前孔进入盆腔神经丛下角，称盆内脏神经；腹下神经、盆内脏神经构成盆腔神经丛，位于腹膜反折下直肠两侧，发出分支以支配男性和女性的盆腔泌尿生殖器官。盆腔神经丛位于盆底，由于骨盆深部空间狭小，对于盆腔神经丛的保护技术要求高。位于盆底的直肠肿瘤导致局部空间进一步缩小，而肿瘤的生长往往导致局部组织结构不清，更加增加了保留盆腔自主神经的难度。腹下神经主司射精功能，而盆内脏神经主司勃起和排尿功能，一旦损伤，将严重影响患者的生活质量。为了保护盆神经丛，始终强调在正确的层面进行解剖，在保证直肠固有筋膜完整的前提下，尽量靠近直肠系膜侧游离直肠。盆神经丛位于髂内动脉前内侧的盆壁，呈棱形筛网状环绕直肠壶腹的双侧方。并发出支配直肠的自主神经走行于侧韧带中。直肠中动脉可穿过盆丛参与构成侧韧带。由于中国人的直肠中动脉相对较细，甚至缺如，在处理直肠侧韧带时，尽量使用超声刀在直肠壁外侧1或2 cm处锐性离断，避免钳夹损伤盆神经丛。保留盆腔自主神经技术（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）与传统手术相比，对排尿和性功能的影响程度显著降低，患者生活质量明显提高，而局部复发率及长期存活率差异并无统计学意义[27]。

2.3 对正常控便生理机制的深入研究

直肠是长约12～15 cm的肌性管道，远端与肛管相连，有储存粪便的作用，肠壁上分布有神经末梢和感受器，可以感受直肠机械牵张刺激。外括约肌、内括约肌和耻骨直肠肌是控制排便的机械屏障。直肠在正常情况下没有粪便。当近端结肠收缩，将粪便推送至直肠引起扩张，位于肠壁上的神经末梢和机械感受器受到刺激，人体即会感觉便意并引起排便反射，使肛门内括约肌和外括约肌舒张，触发排便。如果便意来的不恰当，机体也可通过自主收缩外括约肌使得排便排气完全停止。根据CASTON研究，在直肠壁与内外括约肌之间存在直肠反射弧，其感受器和输入纤维在直肠上部较少，越往下分布越多。直肠全部切除后，直肠壁与括约肌间的反射弧被破坏，导致手术后缺乏直肠感觉（便意）。待粪便流出肛门与皮肤接触后才引起肛门括约肌随意收缩，即部分性失禁。因此，CASTON认为保留直肠下段3或4 cm是保持正常排便控制的重要条件[28]。在手术过程中，尽量保留部分直肠有助于实现术后良好的控便功能。超低位直肠癌为了达到根治性切除的要求，需要切除几乎全部的直肠，然后将直径小的结肠拖入盆腔进行吻合，部分极低位直肠癌为了获得阴性切缘，甚至需要切除部分或全部内括约肌。研究发现，内括约肌在肛门静息压力的维持中发挥50.0%～85.0%的作用[29]。毫无疑问，由于新直肠储存能力下降和肛门括约肌功能减退，患者术后往往发生控便功能障碍，表现为污粪、大便次数增多，排便紧迫、甚至肛门失禁。但是进一步研究发现，在施行了经肛门内括约肌切除术（intersphincteric resection，ISR）的患者中，肛门静息压力在术后3个月内显著下降，随后逐渐恢复，至术后第12个月左右，基本恢复至正常水平。而与肛门外括约肌密切相关的最大挤注压力在ISR术后也会立即显著下降，并于3个月内基本恢复正常[29]。而随着时间的推移，新直肠的储便功能也会出现一定程度的代偿。因此，对于大多数患者而言，功能障碍是一个暂时的过程，而非永久性损害。

2.4 新型外科器械和设备的使用提高了超低位保肛的成功率

由于骨盆呈漏斗形，越靠近肛门，空间越狭小，尤其是肥胖及男性患者，在盆底行手工吻合极其困难，这也是制约低位、超低位直肠癌行保肛手术的重要原因。随着吻合器在低位超低位直肠癌术中的广泛应用，尤其是双吻合技术的推广，使得在盆底完成肠道重建变得更易实现。其优点在于远端肠管一次性闭合减少了荷包缝合时肠壁的皱褶和重叠，改善了吻合口的张力和血运，预防可能引起吻合口瘘的潜在因素，且双吻合后其吻合口牢固光滑，血供良好，易于愈合，缩短了手术时间。在TME的基础上运用双吻合器是低位直肠癌保肛手术的一大进展，进一步降低了肿瘤的复发率[30]。自1990年起，腹腔镜开始应用于直肠癌的治疗，多项研究已经证实了腹腔镜直肠癌根治术的肿瘤学安全性，其具有术中出血更少，术后恢复更快的优点，腹腔镜在盆底可获得清晰、放大的图像，有利于对盆底的正确解剖及内脏神经的保护。近年来，达芬奇（DaVinci）机器人外科手术系统延伸了传统腹腔镜手术的微创理念，具有切口小、三维术野清晰、出血少、切口感染率低、术后肠粘连轻和肠梗阻发生率低等优点，目前，在国内的部分大型医疗机构已经引入了达芬奇手术系统，并用于低位超低位直肠癌的治疗，显示效果良好。西南医院报道了达芬奇机器人治疗超低位直肠癌的85例患者，保肛成功率为61.0%，优于腹腔镜手术[31]。

3 低位、超低位直肠癌保肛手术的术式选择

低位、超低位直肠癌保肛术式呈现多样化，本文对目前主流保肛术式做一归纳总结。

3.1 经肛门局部切除术

经肛门局部切除术（transanal local excision，TAE）适用于较大息肉、局灶癌变或早期直肠癌且距离肛缘较近的肿瘤的治疗。根据2015 NCCN指南，距离肛缘8 cm以内，占据肠周＜30.0%，最大直径＜3 cm，T1期和分化好的肿瘤可行局部切除术[32]。局部切除术手术操作简单，不涉及盆腔解剖，避免损伤盆腔自主神经，避免了吻合口瘘等严重并发症。但是即使是T1期直肠癌，如果肿瘤侵犯黏膜下层，患者仍然存在淋巴结转移的风险，且风险程度与肿瘤浸润深度密切相关。KITAJIMA等[33]研究发现，如果肿瘤浸润黏膜下层超过3 mm，淋巴结转移率可达到20.0%～25.0%。故单纯经肛门局部切除术由于无法行区域淋巴结清扫而有淋巴结残留的可能，术者需严格把握手术指征。超声内镜对早期直肠癌的浸润深度分辨率较高，可用于筛选病例。1988年，BUESS等[34]开始采用经肛内镜微创手术（transanalendoscopic microsurgery，TEM）治疗较大的无蒂腺瘤和早期直肠癌，尤其是距离肛缘较远而传统经肛门局部切除术（transanal excision，TAE）无法处理的病灶。TEM是通过特制的直肠镜充气扩张肠道后，置入可获得立体图像的内镜，在直视下切除病灶和缝合肠壁缺损。它可以全层切除病灶并保持肿瘤完整，获得恰当的阴性切缘，具有创伤小，恢复快的优点。

3.2 拖出式手术

1939年，由BABOCK首次提出，后经BACON进行了改进，用于距离肛缘7～12 cm范围内直肠癌的治疗[35]。首先在腹腔充分游离直肠，后方至尾骨，两侧至肛提肌、前方至前列腺或直肠阴道水平。再经肛门拖出直肠，切除足够肠段后将近端结肠在肛门外保留约7 cm的长度，缝合肠壁与肛缘皮肤，待结肠与肛管愈合牢固后，二期手术切除肛门外多余肠段。实践证实在围手术期并发症、术后生存率及局部复发率方面，拖出式手术与MILES术相近，且术后肛门功能良好，避免了永久性结肠造口的困扰[36]。脱出式手术不存在吻合口，理论上无吻合口瘘的风险。但是由于需游离大段结肠，近端结肠在盆腔内走行距离长，需仔细判断肠壁血运情况，否则有出现肠壁坏死的风险。另外患者术后可能出现肠管回缩、肛门狭窄以及外露肠管分泌肠液导致局部感染、肛门不适等并发症。

3.3 低位直肠肿瘤切除术

20世纪70年代开始，MASON报道了一种通过后会阴途径局部切除早期低位直肠癌或绒毛状腺瘤的术式[37]。我国朝阳医院普外科也报道了联合腹腔镜技术及后会阴途径切除低位直肠癌[38]。该术式通过后会阴入路处理距离齿状线2～5 cm范围内的直肠癌，把盆腔深部操作变成直视下、表浅手术，尤其有利于处理肿瘤下方的肠管。报道中13例患者均实现了R0切除，无1例出现严重并发症，患者术后肛门功能良好。但是由于术中需要变换体位进行操作，过程稍显繁琐且增加了手术时间，另外会阴部靠近肛门，容易出现伤口感染。

3.4 结肠肛管吻合术

1972年PARK首次提出了结肠肛管吻合术（PARK术），适用于齿状线上方2 cm处的肿瘤[39]。该术式要求经腹部游离全部直肠至肛管直肠环，在肿瘤下方切断直肠后取出标本，然后经肛门去除齿状线上方残余直肠黏膜，将近端结肠与齿状线行间断缝合。由于保留了完整的肛管直肠环，患者的控便功能基本正常。PARKS等[40]于1982年报道了79例行该手术的患者，其中8例患者术后形成了盆腔脓肿，70例患者术后评价了肠道功能，其中39例肠道功能基本正常，30例患者大便次数稍多，每天约3或4次，仅有1例患者出现了大便失禁，有6例患者术后出现了盆腔复发，32例患者中有21例存活超过3年，19例患者中有12存活超过5年，显示出与腹会阴联合直肠癌根治术相当的效果。由于腹腔镜技术在直肠癌根治术中的广泛应用，在一些大的医疗中心，已经开始实施腹腔镜辅助PARK术。李坚等[41]报道了其团队于2006年9月-2010年12月实行了腹腔镜辅助PARK术20例，手术可以经肛门取出肿瘤，避免了腹部扩大伤口，减少创伤，有利于美观，手术效果良好，术后控便功能满意。

3.5 直肠低位前切除术

直肠低位前切除术（low anterior resection，LAR）符合生理要求，为直肠切除术中保持排便功能效果最好的术式[30]。这种术式要求满足一定标准：直肠应从骶骨前间隙完全游离，两侧分离含有直肠中动脉在内的侧韧带，结肠应与骨盆内残留直肠吻合。根据其吻合口的位置，在腹膜反折以下的称为低位前切除术，在肛提肌上缘与齿状线之间则称为超低位前切除术（超LAR）[42]。现阶段随着管型吻合器和切割闭合器的广泛使用，低位肠段的吻合难度大大降低，且操作更为简单省时，仅需保留2 cm的直肠末段即可完成吻合。吻合口在肛管直肠环上方，保留了直肠黏膜的排便神经反射和完整的肛管直肠环，术后患者均能保持接近正常的肛门排便、排气功能，被认为是目前比较理想的中低位直肠癌根治保肛术式。

3.6 经肛门内括约肌切除术

如果肿瘤临近齿状线，即使游离全部直肠，也无法保证远端2 cm的安全距离。在肿瘤未侵犯肛提肌和外括约肌的前提下，可经肛门切除部分或全部内括约肌，行结肠肛管吻合，即ISR术。手术通常分为两组：腹部组按TME原则高位处理肠系膜下血管，游离全部直肠；会阴组则根据肿瘤位置决定肛门内括约肌切除范围，分为完全切除内括约肌（在括约肌间沟切除），次全切除内括约肌（在齿状线和括约肌间沟之间切除）和部分切除内括约肌（在齿状线切除），与之对应的，ISR通常分为完全ISR、次全ISR和部分ISR，然后通过结肠肛管手工吻合重建肠道连续性。ISR的出现，使得直肠癌保肛治疗不再受制于肿瘤与肛缘的距离，部分极低位置直肠癌仍然有保肛的机会。ISR手术由于牺牲了部分或全部内括约肌，部分患者术后仍然可能面临严重肛门失禁的风险。DENOST发现ISR术后，50.0%的患者控便功能良好，39.0%有轻微的大便失禁，11.0%出现了严重的大便失禁[43]。因此，有学者认为术前需充分评估患者肛门功能状态。对于术前即存在肛门括约肌功能不良或肛门失禁患者，应列为手术禁忌。由于吻合口位置低，近端结肠游离后在盆腔内行程长，吻合口愈合不良及裂开是术后主要的并发症，会继发腹盆腔感染和吻合口狭窄等，同时影响肛门功能，所以对于ISR手术，推荐预防性造口[44]。

4 低位直肠癌保肛手术应遵循的基本原则

尽管低位、超低位直肠癌保肛术式多样，直肠癌患者的保肛治疗是一个复杂的议题，需综合考虑以下因素：肿瘤特性、患者年龄、机体体质、病患心理以及外科医师的经验[45]。切忌为了提高保肛率而盲目实行保肛手术。对于超低位直肠癌的保肛治疗，需遵循相关原则。

4.1 根治原则

恶性肿瘤的根治原则始终应放在第1位，完整切除肿瘤及引流区域的淋巴组织，保证远切缘及CRM阴性是降低局部复发率，延长生存期的根本保证。

4.2 无瘤原则

肿瘤细胞的种植是复发的重要原因，在手术操作过程中，肿瘤细胞可能随着术者的双手、器械的沾染而种植在其他区域，脱落的肿瘤细胞可以在远端肠管种植。故手术人员应尽量避免直接接触、挤压瘤体，可以采用蒸馏水或化疗药物冲洗远端肠管，减少种植机会。

4.3 重视术前评估肿瘤分化状态及分期

对于低分化或未分化腺癌，恶性程度高，极容易出现CRM阳性及向肿瘤下方扩散转移，故优先考虑APR术。术前综合直肠指检、影像学资料等检查进行术前分期，对于T3、T4期或N+直肠癌，CRM阳性率高，术后易出现局部复发，最新版的NCCN指南已经将其列为常规需行新辅助治疗的情况。郁保铭等[46]报道了192例T3、T4期距肛缘＜6 cm的低位直肠癌患者中，经术前化放疗后，77.1%达到病理降期。175例施行了根治性切除术，166例完成保肛手术；结果单纯局部复发率为3.6%，远处转移率为8.9%，总复发率为12.5%，3年总生存率为92.6%。3年无病生存率为86.6%，总疗效令人满意。尽管新辅助治疗在缩小肿瘤、使肿瘤降期及提高保肛率方面的作用毋庸置疑，但是也应该看到，新辅助治疗，尤其是放疗，可使得局部血管变性，诱发慢性炎症反应，影响吻合口的愈合[47]。因此，对于已行新辅助治疗的患者，推荐预防性造口，对预防吻合口瘘有积极作用[48]。

4.4 重视术前肛门功能状态的评估

保肛手术的目的是尽量保留患者正常控便功能，而不是仅仅保留肛门形态，尽管已经有大量的文献研究报道了低位超低位直肠癌保肛治疗后肛门功能状态令人满意，但是仍有部分患者术后面临严重的肛门失禁。而术前肛门功能状态是预测术后控便能力的重要指标，应该重视术前肛门功能状态的评估。可综合运用直肠指检、直肠肛管测压、肛门电生理测试评估肛门功能。

4.5 相关实行腹会阴联合切除术的绝对指征

①肿瘤侵犯肛门外括约肌或肛提肌；②术前评估患者CRM阳性且对新辅助治疗反应差；③无法获得远端切缘阴性状态；④患者原有排便控制功能不全。

综上所述，低位、超低位直肠癌的手术治疗方法多样，通过联合新辅助治疗及术后辅助治疗，能够极大的提高保肛率及治疗效果，但是仍应遵守直肠癌治疗的基本原则，实现肿瘤根治与保留功能相统一，实现患者利益最大化。

参 考 文 献：

[1]茆家定, 吴佩, 杨光, 等. 超低位直肠癌保肛术的临床应用价值[J]. 中华消化外科杂志, 2015, 14(6): 461-465.

[1]MAO J D, WU P, YANG G, et al. Clinical efficacy of anuspreserving operation for ultra low rectal cancer[J]. Chin J Dig Surg, 2015, 14(6): 461-465. Chinese

[2]卫洪波, 郑宗珩. 超低位直肠癌保肛手术技术及革新[J]. 国际外科学杂志, 2016, 43(1): 8-10.

[2]WEI H B, ZHENG Z H. Surgical techniques and innovation of anus preservation operation in ultral-low rectal cancer[J]. International Journal of Surgery, 2016, 43(1): 8-10. Chinese

[3]MARKS J, NASSIF G, SCHOONYOUNG H, et al. Sphinctersparing surgery for adenocarcinoma of the distal 3 cm of the true rectum: results after neoadjuvant therapy and minimally invasive radical surgery or local excision[J]. Surg Endosc, 2013, 27(12):4469-4477.

[4]万德森. 结直肠癌外科治疗若干热点问题[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2007, 14(8): 561-563.

[4]WAN D S. Hotspot issues of surgical treatment for coIorectal cancer[J]. Chin J Cancer Perv Treat, 2007, 14(8): 561-563. Chinese

[5]左孝民, 孟翔凌. 直肠癌远切缘安全距离研究进展[J]. 国际外科学杂志, 2011, 38(8): 548-552.

[5]ZUO X M, MENG X L. Recent advances of the safe distance of the distal excisionmargin for rectal cancer[J]. Internationnal Journal of Surgery, 2011, 38(8). 548-552. Chinese

[6]BUJKO K, RUTKOWSKI A, CHANG G J, et al. Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review[J]. Ann Surg Oncol, 2012, 19(3):801-808.

[7]GRINNELL R S. The lymphatic and venous spread of carcinoma of the rectum[J]. Ann Surg, 1942, 116(2): 200-216.

[8]FURUHATA T, OKITA K, NISHIDATE T, et al. Clinical feasibility of laparoscopic lateral pelvic lymph node dissection following total mesorectal excision for advanced rectal cancer[J]. Surg Today,2015, 45(3): 310-314.

[9]AKIYOSHI T, WATANABE T, MIYATA S, et al.Resultsof a Japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer is it regional or distant disease[J]. Ann Surg, 2012, 255(6): 1129-1134.

[10]WATANABE T, ITABASHI M, SHIMADA Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) Guidelines 2014 for treatment of colorectal cancer[J]. Int J Clin Oncol, 2015,20(2): 207-239.

[11]ISHIBE A, OTA M, WATANABE J, et al. Prediction of lateral pelvic lymph-node metastasis in low rectal cancer by magnetic resonance imaging[J]. World J Surg, 2016, 40(4): 995-1001.

[12]QUADROS C A, FALCÃO M F, CARVALHO M E, et al.Metastases to retroperitoneal or lateral pelvic lymph nodes indicated unfavorable survival and high pelvic recurrence rates in a cohort of 102 patients with low rectal adenocarcinoma[J]. J Surg Oncol, 2012, 106(6): 653-658.

[13]KANEMITSU Y, KOMORI K, SHIDA D, et al. Potential impact of lateral lymph node dissection (LLND) for low rectal cancer on prognoses and local control: a comparison of 2 high-volume centers in Japan that employ different policies concerning LLND[J]. Surgery, 2017, 162(2): 303-314.

[14]AKIYOSHI T, MATSUEDA K, HIRATSUKA M, et al.Indications for lateral pelvic lymph node dissection based on magnetic resonance imaging before and after preoperative chemoradiotherapy in patients with advanced low-rectal cancer[J]. Ann Surg Oncol, 2015, 22(Suppl 3): S614-S620.

[15]SATO H, MAEDA K, MARUTA M, et al. Who can get the beneficial effect from lateral lymph node dissection for Dukes C rectal carcinoma below the peritoneal resection[J]. Dis Colon Rectum, 2006, 49(10 Suppl): S3-S12.

[16]SUGIHARA K, KOBAYASHI H, KATO T, et al. Indication and benefit of pelvic sidewall dissection for rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum, 2006, 49(11): 1663-1672.

[17]FUJITA S, AKASU T, MIZUSAWA J, et al. Postoperative morbidity and mortality after mesorectal excision with and without lateral lymph node dissection for clinical stage II or stage III low rectal cancer (JCOG0212): results from a multicentre,randomised controlled, non-inferiority trial[J]. Lancet Oncol,2012, 13(6): 616-621.

[18]ISHIHARA S, KANEMITSU Y, MURONO K, et al. Oncological benefit of lateral pelvic lymph node dissectio for rectal cancer treated without preoperative chemoradiotherapy: a multicenter retrospective study using propensity score analysis[J]. Int J Colorectal Dis, 2016, 31(7): 1315-1321.

[19]GEORGIOU P, TAN E, GOUVAS N, et al. Extended lymphadenectomy versus conventional surgery for rectal cancer:ameta-analysis[J]. Lancet Oncol, 2009, 10(11): 1053-1062.

[20]孟文建, 王自强. 应重视中低位直肠癌选择性侧方淋巴结清扫术的开展[J]. 中华胃肠外科杂志, 2017, 20(3): 258-262.

[20]MENG W J, WANG Z Q. Pay attention to the selective lateral pelvic lymph node dissection in mid-low rectal cancer[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2017, 20(3): 258-262.Chinese

[21]GEORGIOU P, TAN E, GOUVAS N, et al. Extended lymphadenectomy versus conventional surgery for rectal cancer:a meta-analysis[J]. Lancet Oncol, 2009, 10(11): 1053-1062.

[22]KUSTERS M, BEETS G L, VAN DE VELDE C J, et al. A comparison between the treatment of low rectal cancer in Japan and the Netherlands, focusing on the patterns of local recurrence[J]. Ann Surg, 2009, 249(2): 229-235.

[23]PISO P, DAHLKE M H, MIRENA P, et al. Total mesorectal excision for middle and lower rectalcancer: a single institution experience with 337 consecutive patients[J]. J Surg Oncol, 2004,86(3): 115-121.

[24]郁保铭. 当前对低位直肠癌的治疗对策[J]. 中华胃肠外科杂志,2004, 7(2): 87-89.

[24]YU B M. Treatment of low rectal cancer[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2004, 7(2): 87-89. Chinese

[25]HEALD R J, RYALL R D. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer[J]. Lancet, 1986, 1(8496):1479-1482.

[26]DE JONG E A, TEN BERGE J C, DWARKASING R S, et al.The accuracy of MRI, endorectal ultrasonography, and computed tomography in predicting the response of locally advanced rectal cancer after preoperative therapy: a metaanalysis[J]. Surgery,2016, 159(3): 688-699.

[27]孙学军, 吕春华, 韩刚, 等. 超低位直肠癌保肛手术疗效观察[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2013, 20(3): 313-315.

[27]SUN X J, LÜ C H, HANG G, et al. Observation of clinical efficacy of anus-preserving operation in treatment of ultra-lower rectal cancer[J]. Chin J Bases Clin General Surg, 2013, 20(3): 313-315.Chinese

[28]张启瑜. 钱礼腹部外科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2006:438-438.

[28]ZHANG Q Y. Qian Li abdominal surgery [M]. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2006: 438-438. Chinese

[29]黄胜辉, 池畔, 林惠铭, 等. 低位直肠癌经腹括约肌间切除术后患者肛门功能的影响因素分析[J]. 中华胃肠外科杂志,2014, 17(10): 1014-1017.

[29]HUANG S H, CHI P, LIN H M, et al. Risk factors of anal function after transabdominal intersphincteric resection for low rectal cancer[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2014,17(10): 1014-1017. Chinese

[30]温健, 赵胜雷, 张新校. 双吻合器在低位直肠癌保肛术的应用[J]. 结直肠肛门外科, 2011, 17(2): 74-76.

[30]WEN J, ZHAO S L, ZHANG X X. The Application of double stapler techique for anus-preserved in low rectal cancer[J].Journal of Colorectal & Anal, 2011, 17(2):74-76. Chinese

[31]曾冬竹, 张超, 唐波, 等. 达芬奇机器人在超低位直肠癌保肛手术中的应用[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2015, 4(3): 272-275.

[31]ZENG D Z, ZHANG C, TANG B, et al. The application of Da Vinci robotic surgical system in anus preserving operation of ultra low rectal cancers[J]. Chin J Colorec Dis: Electronic Edition,2015, 4(3): 272-275. Chinese

[32]KIM N K, KIM M S, AL-ASARI S F. Update and debate issues in surgical treatment of middle and low rectal cancer[J]. J Korean Soc Coloproctol, 2012, 28(5): 230-240.

[33]KITAJIMA K, FUJIMORI T, FUJII S, et al. Correlations between lymph node metastasis and depth of submucosal invasion in submucosal invasive colorectal carcinoma: a Japanese collaborative study[J]. Gastroenterol, 2004, 39(6): 534-543.

[34]BUESS G, KIPFMÜLLER K, IBALD R, et al. Clinical results of transanal endoscopic microsurgery[J]. Surg Endosc, 1988, 2(4):245-250.

[35]PRETE F, PRETE F P. The pull-through: back to the future[J]. G Chir, 2013, 34(11-12): 293-301.

[36]BIANCO F, BELLI A, DE FRANCISCIS S, et al. “Scarless”and no-stoma surgery for low rectal cancer: the laparoscopic pullthrough delayed“high”colo-analanastomosis[J]. Updates Surg,2016, 68(1): 99-104.

[37]MASON A Y. Trans-sphincteric exposure of the rectum[J]. Ann R Coll Surg Engl, 1972, 51(5): 320-331.

[38]QU H, DU Y F, LI M Z, et al. Laparoscopy-assisted posterior low anterior resection of rectal cancer[J]. BMC Gastroenterol, 2014,14: 158.

[39]TEKKIS P, TAN E, KONTOVOUNISIOS C, et al. Hand-sewn coloanal anastomosis for low rectal cancer: technique and longterm outcome[J]. Colorectal Dis, 2015, 17(12): 1062-1070.

[40]PARKS A G, PERCY J P. Resection and sutured colo-anal anastomosis for rectal carcinoma[J]. Br J Surg, 1982, 69(6): 301-304.

[41]李坚, 张阳德, 龚连生, 等. 腹腔镜辅助Parks手术治疗低位直肠癌(附20例报告)[J]. 中国内镜杂志, 2011, 17(6): 565-568.

[41]LI J, ZHANG Y D, GONG L S, et al. Laparoscopy-assisted Parks operation for low rectal carcinoma (a report of 20 cases)[J]. China Journal of Endoscopy, 2011, 17(6): 565-568. Chinese

[42]王磊, 钟清华, 汪建平. 直肠癌超低位前切除术[J]. 临床外科杂志, 2014, 22(4): 237-239.

[42]WANG L, ZHONG Q H, WANG J P. Ultra-low anterior resection for rectal cancer[J]. J Clin Surg, 2014, 22(4): 237-239. Chinese

[43]DENOST Q, LAURENT C, CAPDEPONT M, et al. Risk factors for fecal incontinence after intersphincteric resection for rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum, 2011, 54(8): 963-968.

[44]KÖHLER A, ATHANASIADIS S, OMMER A, et al. Long-term results of low anterior resection with intersphincteric anastomosis in carcinoma of the lower one-third of the rectum analysis of 31 patients[J]. Dis Colon Rectum, 2000, 43(6): 843-850.

[45]PARK I J, YU C S, LIM S B, et al. Is preoperative chemoradiotherapy beneficial for sphincter preservation in lowlying rectal cancer patients[J]. Medicine (Baltimore), 2016,95(18): e3463.

[46]郁宝铭, 张敏, 彭丽华, 等. 新辅助化放疗治疗局部进展期低位直肠癌的探讨[J]. 中华外科杂志, 2009, 47(20): 1540-1543.

[46]YU B M, ZHANG M, PENG L H, et al. Exploration on neoadjuvant chemoradiation in the treatment for locally advanced low rectal cancer[J]. Chinese Journal of Surgery, 2009, 47(20):1540-1543. Chinese

[47]HAYNE D, VAIZEY C J, BOULOS P B. Anorectal injury following pelvic radiotherapy[J]. Br J Surg, 2001, 88(8): 1037-1048.

[48]董功航, 汪建平, 邓艳红, 等. 术前经新辅助治疗的中低位直肠癌患者吻合口漏的预防和治疗[J]. 中华普通外科杂志,2009, 24(2): 100-102.

[48]DONG G H, WANG J P, DENG Y H, et al. Anastomotic leakage in patients with lower rectal cancer receiving preoperative neoadjuvant therapy[J]. Chinese Journal of General Surgery,2009, 24(2): 100-102. Chinese