3D腹腔镜技术治疗婴幼儿先天性巨结肠的可行性研究

黄华，蔺林，陈琦，谷雅川，王鹏，周维

（郑州大学第三附属医院 小儿普通外科，河南 郑州 450052）

近年来，随着医疗器械的不断改进和微创外科技术的迅猛发展，国内儿外科多中心运用3D腹腔镜技术诊治小儿外科多种常见疾病取得了成功，并积累了宝贵的经验，但研究对象均为6个月以上的儿童。为探讨3D腹腔镜技术在6个月以下婴幼儿先天性巨结肠的可行性，2015年7月－2017年3月，郑州大学第三附属医院采用3D腹腔镜技术对13例婴幼儿先天性巨结肠患儿进行治疗，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共13例。其中，男8例，女5例，年龄33～86 d，平均65 d。均有出生后排胎粪延迟、反复便秘、腹胀病史，停止清洁灌肠，不能自主排便，腹胀再发生。钡剂灌肠：直肠乙状结肠狭窄，狭窄段以上结肠扩张。直肠黏膜活检：未见神经节细胞。诊断：先天性巨结肠（常见型）。1例合并小肠结肠炎，经小肠结肠炎治愈后，因家长不愿清洁灌肠，要求手术（手术年龄34 d）。患儿均征得医院医学伦理委员会讨论通过并经家长同意签署知情同意书后，行经3D腹腔镜先天性巨结肠治疗术。

1.2 方法

1.2.1 器械设备 德国蛇牌3D腹腔镜系统。

1.2.2 手术方法 术前禁食水，胃肠减压，留置尿管，消毒术区皮肤，无菌巾包裹双下肢。手术分腹腔组和会阴组。①腹腔组：取脐部约10 mm纵切口开放直视下进腹，置入10 mm Trocar，建立二氧化碳CO2气腹，压力维持在6 mmHg。放入3D腹腔镜光源。腹腔镜监视下于右侧上、下腹分别各置入3 mm、5 mm Trocar。探查腹腔，确定痉挛段、扩张段与正常段肠管移行区（附图A），取狭窄段及移行区肠管浆肌层送快速病理检查。再次明确诊断及拟切除肠管范围。右下腹5 mm Trocar进超声刀逐一离断拟切除结直肠的系膜、侧腹膜、脾结肠韧带，保证拟吻合的乙状结肠近段能无张力牵拉至近肛门处。保留乙状结肠近段系膜二、三级血管弓（附图B）。查腹腔无活动性出血，排尽腹腔气体，手术转至会阴部；②会阴组：取膀胱截石位，消毒肛周皮肤及直肠，缝合悬吊肛周皮肤4针，暴露齿状线，由齿状线上0.5 cm环切直肠黏膜一周，向上游离直肠黏膜管至腹膜反折处，环形切开直肠肌鞘一周（后壁倒“V”字形离断肌鞘至齿状线），进入腹腔，将结肠无张力拖出肛门，保证肠管无扭转（附图C）。切除病变肠管，4-0可吸收线间断缝合结肠全层与齿状线黏膜管1周；③再建立气腹，探查腹腔，确定无出血、肠管无扭转，肠管无卡压。退镜，排尽气腹。

附图 3D腹腔镜治疗先天性巨结肠患儿Attached fig. 3D laparoscopic treatment of infants with Hirschsprung’s disease

2 结果

13例手术均获得成功，无中转开腹手术。出血约2～5 ml，腔镜操作平均时间为50 min。术后病理结果回示：切除肠管远端肠管肌间神经丛及黏膜下神经丛未见神经节细胞，切除近端肠管肌间神经丛及黏膜下神经丛见神经节细胞。术后排便困难、腹胀消失，无吻合口瘘，术后2周扩肛，顺利出院。术后随访6～24个月复查无腹胀、无污粪、大便失禁和肛门狭窄等并发症发生。

3 讨论

先天性巨结肠是因病变肠管神经节细胞缺如导致肠道平滑肌持续性收缩、痉挛而引起的小儿低位不全性肠梗阻，是一种较常见的胃肠道发育畸形疾病。其传统的治疗方法是腹会阴巨结肠治疗术。自1994年SMITH和1995年GEORGENSON等先后报道了腹腔镜辅助巨结肠根治术后，国内外学者相继报道了经2D腹腔镜辅助治疗各种小儿先天性巨结肠[1]，近远期疗效良好。对于超短段、短段型及常见型巨结肠，有人认为[2]，单纯经肛门巨结肠手术即可，无需采用腹腔镜辅助手术。由于单纯经肛门手术操作时，易过度牵拉甚至损伤肛门外括约肌，采用腹腔镜辅助手术，则可明显缩短肛门操作时间和减少对肛门外括约肌牵拉刺激[3]，且腔镜下行浆肌层活检快速病理检查既可明确无神经节细胞的肠段范围，确定切除范围，又可充分地保留乙状结肠二、三级血管弓，保证吻合口的血供，同时亦可发现腹腔内合并的其他畸形或异常[1]。

由于传统的2D腹腔镜只能在显示器上显示二维信息，使术者术中操作时对深度的感知明显降低。因此，具有三维分辨率高、恢复自然视觉优势的3D腹腔镜技术应运而生。1993年德国的WENZL等[4]进行了首例3D腹腔镜下妇科手术。随后，3D腹腔镜技术在国内外成人外科更多领域逐渐开展[5-9]，认为3D腹腔镜下可显著降低操作难度和时间，提高手术效率。近年来，国内儿外科多中心运用3D腹腔镜技术先后对先天性巨结肠[10]及小儿外科常见不同手术难度的疾病[11]进行了研究探讨，积累了宝贵的经验，但研究对象均为6个月以上的儿童。术者单位在经医院伦理委员会审查通过，并经家长同意签署知情同意书后，尝试运用德国蛇牌3D腹腔镜系统辅助治疗婴幼儿先天性巨结肠，亦取得成功，疗效满意。体会如下：①3D腹腔镜系统三维立体组织结构定位更准确。由于婴幼儿腹腔空间狭小、器官小而柔嫩，相对于大婴儿或儿童手术的耐受力更低，要求术者操作动作更加轻柔、精细准确。术者佩戴3D偏振眼镜通过高清晰立体三维立体成像系统观看监视器，原本“你挤我拥”的狭小腹腔空间变得瞬时宽大，降结肠、乙状结肠系膜血管、直肠系膜血管，输精管、髂血管、输尿管清晰可见，协同超声刀逐一离断肠系膜，保留乙状结肠二、三级血管弓，凸显组织结构三维立体景深感更真实，定位准确的优点，提高了手术效率，减少了出血，使腹腔镜基本操作变得相对容易，可有效地降低副损伤等并发症，提高了手术的安全性；②扶镜助手的默契配合。德国蛇牌3D腹腔镜系统，配备有半自动机械臂，通过遥控指令移动腹腔镜光源，对于较大的儿童腹腔空间，可替代扶镜助手，主刀一人操作即可进行相对简单的手术如斜疝、阑尾炎等手术。但对于婴幼儿，由于腹腔狭小，粗大的腹腔镜光源尾端较2D腹腔镜明显增重，光源移动时由于自身重力作用，会下压脐部腹壁，使得腹腔空间进一步变小，影响操作。此时，扶镜助手适度向外端提脐部光源Trocar，既可适度增大腹腔空间，又可减少或避免光源移动时不慎进入Trocar筒内，产生刺眼光晕，影响手术操作。因此，扶镜助手的默契配合、缓慢匀速的移动光源和充分暴露术野，均是提高手术效率、缩短手术时间、体现婴幼儿外科手术精准理念的关键；③3D腹腔镜技术适应过程较短。虽然3D腹腔镜技术能给术者提供较强的纵深感和定位能力，尤其在打结、缝合方面明显优于2D腹腔镜技术，但对于刚开始接触3D腹腔镜系统者，特别是已熟悉2D腹腔镜操作的术者，也需要一定的适应过程。尤其对于婴幼儿，由于腹腔空间狭小，脏器之间紧紧毗邻，实际间距很小，戴上3D偏振眼镜，虽感觉到视野顿时宽大，操作距离较2D腹腔镜明显“遥远”，因担心距离判断失误，器械进入过快、过深而发生副损伤，导致手术操作变得小心谨慎而缓慢，经短时间的调整才逐渐适应，故而手术时间较2D腹腔镜手术时间大致相同。相信随着更多病例的手术适应和经验积累，一定会显示出3D腹腔镜技术在婴幼儿腹部手术中缩短手术时间[12]的优势；④术中患儿合适的体位有利于3D腹腔镜手术操作。3D腹腔镜手术治疗先天性巨结肠同2D腹腔镜技术一样，术前应给予充分的肠道准备，留置尿管，排空膀胱，适宜的腹腔气腹压力，术中采取合适的体位。处理乙状结肠及直肠系膜时，采取头低足高右侧倾斜位，而处理脾结肠韧带时，可适当将体位调整为头高足低右侧倾斜位，利用不同体位时肠管的重力作用，减少邻近膀胱、小肠对术野的干扰，更好地显示双侧输尿管、输精管、髂血管、脾脏、脾结肠韧带及病变肠管，方便手术操作，避免副损伤。

虽本组13例先天性巨结肠婴幼儿患儿术后6～24个月复查无腹胀、无污粪、无大便失禁和肛门狭窄等并发症发生，但病例数较少，随访时间仍尚短，故仍需进一步延长随访时间和增加病例数以了解该术式在婴幼儿先天性巨结肠的临床治疗效果。

综上所述，3D腹腔镜技术具有高清、三维立体的优点，运用其治疗婴幼儿先天性巨结肠是安全可行的，相信随着科学技术的进步，立体视觉将会运用于更加广泛的婴幼儿外科手术领域。

参 考 文 献：

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