回顾性分析硬性耳内镜下取耵聍110例

廖光美，柴向华，张淑贤

（广东省东莞市南城医院 耳鼻喉科，广东 东莞 523000）

在外耳道内耵聍聚积过多，形成较硬的团块，阻塞于外耳道内，称为耵聍栓塞[1]，取出耵聍最常见的方法有耵聍钩取出法、外耳道冲洗法等。硬性耳内镜在耵聍取出中的应用，目前文献报道很少。回顾性分析东莞市南城医院耳鼻喉科2015年3月-2017年3月耵聍栓塞患者110例，均在硬性耳内镜下能够有效并安全的将耵聍取出。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

耵聍栓塞患者共110例。其中，男62例，女48例，年龄3～62岁。油性耵聍31例，干性耵聍79例，其中紧贴鼓膜的耵聍23例。

1.2 方法

1.2.1 症状、检查及诊断 耵聍未完全堵塞外耳道者，多无明显症状，其中儿童患者多为家长发现耵聍，要求取出。耵聍完全堵塞外耳道时出现听力下降、耳闷塞感、耳痛、耳鸣、咳嗽和头痛等症状。所有患者先行电耳镜检查，发现耵聍后，行硬质视频耳内镜检查并将耵聍取出。

1.2.2 耵聍取出术 耵聍栓塞患者取侧卧位，患耳朝上，嘱其患耳保持舒适位置，勿移动，操作者根据耵聍的性质、软硬程度，大致分两种方法取出：①油性耵聍：油性耵聍容易影响耳内镜的视野。操作者左手持镜沾取生理盐水纱布或酒精棉球清洁，右手持耳科吸引器轻柔吸引耳道空气或耵聍，内镜视野立即清晰可见。清除过程中，在外耳道宽敞的允许下尽量选择较粗的吸引器，以获得更大的吸力，避免堵塞吸引头；②干性耵聍：如耵聍为碎屑状，可用吸引器吸除或耳科显微镊钳取。如耵聍为团块状，质地柔软，紧贴外耳道壁，需寻找外耳道壁与耵聍之间的缝隙，用耵聍钩尽可能分离缝隙，暴露清楚耵聍的边界，然后沿缝隙插入耵聍中间，转动耵聍钩钩住耵聍，缓慢向外拉动，将其取出，或取耳科显微镊钳取。如耵聍硬如坚石，与外耳道壁有缝隙，但嵌顿于外耳道内，首先认清边界，用耵聍钩将其推动，然后越过耵聍，耵聍钩方向朝向外耳道推出耵聍。

2 结果

110例耵聍栓塞患者，均一次性将耵聍取出，未见鼓膜穿孔。紧贴鼓膜者，耵聍钩从缝隙插入（附图A），紧贴耵聍（附图B），缓慢拖动耵聍钩并将其取出。当耵聍坚硬且与外耳道壁无间隙时，成人沿外耳道后上进入耵聍钩，儿童沿外耳道下壁进入耵聍钩，缝隙显露清楚，认清边界后沿缝隙进入，再钩出耵聍，痛苦小且更易取出。外耳道壁损伤者12例，无眩晕，无呕吐，无耳鸣。取出时间为5～48 min。

附图 硬性耳内镜下所示Attached fig. Images of hard ear endoscope

3 讨论

外耳道非一直管，长约2.5～3.5 cm，与鼓膜相延续。外耳道软骨部皮肤含有耵聍腺，分泌的耵聍有保护外耳道的作用，当耵聍过多，遇水膨胀后阻塞外耳道，引起听力减退、耳闷、耳痛和眩晕等。如耵聍接近鼓膜或者完全堵塞外耳道时，导致耳鸣的概率最高[2]。耵聍还可诱发外耳道皮肤糜烂、肿胀、肉芽形成[3]。所以一旦确诊，当患者伴随相关症状时，建议其将耵聍取出。对于硬质耵聍阻塞外耳道，取出困难者，给予5%碳酸氢钠溶液浸泡，待耵聍软化后冲洗取出[4]，但是浸泡过程中部分患者出现耳闷胀感、耳痛及头痛等。

外耳道的神经来源主要有三叉神经下颌支的耳颞神经、迷走神经耳支，以及来自颈丛的耳大神经、枕小神经，面神经和舌咽神经的分支。因此，外耳道皮肤感觉十分敏感。笔者在硬性耳内镜下取耵聍，减小了器械与外耳道壁的接触面积，而且能提高钳取耵聍时动作的精准度，有时可以做到内镜、耵聍与耳科显微器械之外的外耳道壁皮肤的零接触，减少外耳道损伤及鼓膜穿孔的发生率。硬性耳内镜具有视野充分、图像清晰、分辨率高、精细准确的特点，在直视下能较好地判断耵聍的状况。虽然是相对简单的检查，但所蕴含的思维训练是非常严谨的，它要求操作者选择合适的器械对耳部疾病进行精细的治疗，在最少的重复操作下完成操作任务。由于外耳道耵聍栓塞的特点及继发病变，经耳内镜行耵聍取出时，对以下问题应予以重视。

3.1 外耳道壁疼痛

耳内镜检查时出现外耳道壁疼痛的概率最高，这主要与外耳道的生理结构有关，所以操作者需熟练掌握耳内镜操作技巧，操作时注意力需集中，瞄准操作空间，注重双手协调能力，明确耳内镜镜头与外耳道壁的距离，不断的寻找、确定内镜支点，如外耳道前壁、后壁，这样随着外耳道的解剖结构，内镜检查进退才能游刃有余。

用吸引器吸除耵聍时易触碰外耳道壁，导致疼痛。在耳内镜下操作前需准确选择合适的吸引器，以便于在外耳道内操作。右手持吸引器时小指固定于耳屏前皮肤处，感受耳道耵聍吸引的手上感觉，防止右手悬空操作，杜绝不稳、胡乱触碰外耳道壁的现象。当耵聍紧贴外耳道下壁，而与上壁有缝隙时，左手持耳内镜在下方，右手持吸引器在耳内镜上方吸引。当耵聍紧贴上壁，与下壁、后壁、前壁有缝隙时，左手持耳内镜在上方，右手持吸引器在下方。耳内镜、吸引器位置的放置随耵聍的位置有所变化，目的在于尽可能地避免触碰外耳道壁。有文献报导[5]，采用负压吸引法，对未完全阻塞外耳道或者软质耵聍可以一次性吸出，油性耵聍尤为合适。而且负压的选择至关重要，负压过大可能引起外耳道皮肤损伤，导致耳内出血、疼痛等，负压过小反而达不到治疗目的。所以操作者每一个细微步骤只有精确到位，才能顺利取出耵聍，同时对患者的损伤减少到最小。

3.2 紧贴鼓膜的耵聍

紧贴鼓膜的耵聍取出存在一定的难度。首先需与患者沟通，嘱其勿移动患耳，然后左手持耳内镜，视野清晰的情况下判断耵聍与鼓膜的紧贴程度，寻找缝隙，取合适的耵聍钩从缝隙插入、分离耵聍，作用力方向朝向耵聍，避免损伤鼓膜。当碎屑状耵聍紧贴鼓膜前上象限、后上象限及外耳道前壁、后壁时，也可用带孔的弯头吸引器吸除，操作方法为吸引器进入外耳道时手指勿按带孔处，瞄准耵聍后手按带孔处，将耵聍吸出。

3.3 耵聍伴外耳道损伤和狭窄

当外耳道壁损伤，少许渗血时，损伤面暂无需特殊处理，在患者耳痛能耐受的情况下不断的变换内镜支点，以能最大限度的暴露耵聍作为标准，取耵聍钩分离缝隙，在缝隙内小心轻柔的操作，尽量避免在外耳道损伤处操作。当外耳道壁活动性出血时，立即用肾上腺素棉片压迫止血。此种情况下尽可能少用吸引管，避免外耳道壁肿胀、狭窄的发生。本组病例中，外耳道壁损伤者12例，均为硬质耵聍，提示在耳内镜下先将耵聍与外耳道壁之间的缝隙暴露清楚，然后用耵聍钩取出时需动作轻柔，防止损伤外耳道壁。

综上所述，硬性耳内镜下取出外耳道耵聍是一种安全可靠、简便可行的方法，短时间内取出耵聍，可以减轻患者因栓塞压迫外耳道引起的耳闷胀感、耳痛及头痛、听力下降等。耳内镜检查的每一个细微操作都能体现出临床医师严谨思维的培养，只有专注勤奋练习，感受双手协调操作的可控空间，才能顺利取出耵聍，本方法可在有内镜设备的医院尤其是基层医院推广应用。

参 考 文 献：

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