3D胸腔镜系统在单孔胸腔镜手术中的初步应用

商学谦，李简，赵虎

（北京大学第一医院 胸外科，北京 100034）

胸腔镜手术目前是胸外科的主流手术方式，可用于大部分胸外科疾病的治疗。单孔胸腔镜手术目前越来越多地应用于胸外科领域。从2001年意大利MIGLIORE等[1]报道单孔胸腔镜手术用于胸膜活检，到GONZALEZ-RIVAS等[2-5]报道的单孔胸腔镜用于肺叶切除及袖状切除。这十几年的发展见证了单孔胸腔镜手术的进步，同时安全性得到了保证。单孔胸腔镜可以使手术切口更加美观，同时减轻患者术后疼痛[6-9]。随着科技的进步，在腔镜系统图像显示技术方面，高清技术普遍应用，而3D显像技术则将显像方面进一步提高。将单孔胸腔镜技术和3D腔镜系统结合在一起是一个新的尝试，目前未见相关报道。本科在2015年11月-2015年12月应用3D胸腔镜系统行单孔胸腔镜手术7例，均取得了成功。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择北京大学第一医院胸外科2015年11月-2015年12月应用3D胸腔镜系统行单孔胸腔镜手术的患者，共7例。其中，男3例，女4例；纵隔肿物2例，手术时间分别为75 和83 min，术中出血量约10 ml。术后携带胸管时间分别为2及1 d。肺楔形切除2例，手术时间分别为47和78 min，术中出血量约5 ml。术后携带胸管时间分别为2和1 d。术后病理1例为良性肿物，1例为原位腺癌。肺癌根治手术3例，手术时间分别为138、180和196 min，术中出血量分别为100、20和15 ml。术后携带胸管时间分别为5、6和5 d。术后病理均为浸润性腺癌，2例分期为Ⅰa期，1例为Ⅱb期。

1.2 手术方法

本组患者6例采取全麻双腔气管插管，单肺通气。1例右肺中叶切除患者采取全麻非气管插管（喉罩）。体位均为侧卧位，腋下垫起。纵隔肿物及肺上叶切除的患者手术切口选择在第3肋间腋前线水平；肺下叶及中叶切除的患者切口选择在第4肋间腋前线水平。切口置入切口保护套，胸腔镜放置在切口的一侧，术中大部分操作为吸引器及电刀配合完成，包括纵隔肿物及胸腺的切除、肺楔形切除、血管及支气管的游离等。本科将普通吸引器加以改造，在吸引器头端套上一段细胸管（附图A和B），这样一方面可以减少金属吸引器对组织的损伤，同时也可以在协助分离组织时起到吸引作用。另外，在缝合时，吸引器还能起到止血钳的作用（附图C），协助完成缝合，减少了止血钳与持针器的干扰。肺叶切除时支气管均用电刀沿支气管开口处切断，腔镜下可吸收线连续缝合。右肺癌患者清扫第2、4、7、9组及第10～14组淋巴结。左肺癌患者清扫第4、5、6、7、9组及第10～14组淋巴结。

附图 手术过程Attached fig. Operation process

2 结果

本组7例患者均在3D胸腔镜系统下行单孔胸腔镜下顺利完成手术，无中转开胸及更换普通胸腔镜操作系统患者。术后恢复顺利，无重大术后并发症，无围手术期死亡病例，均顺利出院。所有患者术中均未输血，术后及随访3个月期间均无出血、肺不张、胸腔包裹性积液、支气管胸膜瘘和乳糜胸等并发症，恶性肿瘤患者影像学复查无复发、转移情况。

3 讨论

随着科技进步，胸腔镜系统及手术器械发展迅速。从普通腔镜发展到高清腔镜、3D腔镜、机器人系统；从普通血管钳、结扎线发展到腔镜器械、双关节器械、不同种类的能量平台、腔镜下切割缝合器、生物夹和钛夹等，从而使手术时间大大缩短，给患者带来的痛苦越来越小，提高患者的生活质量。

由于设备、器械的更新，使得手术切口逐步缩小，手术创伤越来越小，从最初的多孔胸腔镜手术逐步发展到单孔胸腔镜手术。目前的单孔胸腔镜技术已经能完成部分胸外科手术操作，从而给患者带来更美观、疼痛感更小的术后体验[6-9]，同时安全性也能够得到保证[10-11]。单孔胸腔镜更接近开放手术的观察角度，对于大部分胸外科医师来说可接受度高。目前单孔胸腔镜手术中最大的问题是手术器械与腔镜镜头的相互干扰、手术器械活动困难及视野局限且缺乏层次感。本科在单孔胸腔镜手术操作中有一些体会：首先，手术过程中习惯将胸腔镜镜头放置于切口背侧端，予以固定，这样可减少镜头干扰，同时利于改变腔镜方向；其次，本科目前采用电刀配合吸引器完成大部分离、切除的操作，这样可以保证最少的器械通过切口，将器械间的干扰减小到最小。本科大部分手术均采用此方法，收到了良好的效果。这种方法可使得部分患者的切口缩小到2 cm。单孔胸腔镜切口靠近腹侧，对于清扫隆突下淋巴结来说视野有一定局限。部分患者通过气管前方清扫隆突下淋巴结，取得较好效果。

目前常规胸腔镜是二维图像显示，可达到高清显示要求。但其最大缺点在于图像景深感不足，对手术操作和术中解剖辨认带来影响，这种影响对于单孔胸腔镜尤为突出。3D电视胸腔镜可以弥补常规胸腔镜的不足。它还原了体内的三维世界，改善了术者的视觉效果和对深度的感知[12-13]，还原了真实的三维立体手术视野，使术中切割、分离和缝合等动作变得相对安全、更加精确，避免了术中不必要的损伤。同时提高了术者的手眼协调能力[14]，更加符合精准医疗理念，在熟练操作后可缩短手术时间[15]。在肺部手术中，术者可以更加清晰地观察血管之间的间隙，相对安全地游离肺动、静脉，使手术更加安全。凭借景深优势，术者可以更安全地分离血管、气管与其深部组织的粘连，为游离和切断血管、气管提供帮助。在清扫纵隔淋巴结时，3D高清视野可以充分暴露大血管、气管和食管，使淋巴结的清扫更加彻底和安全。在3D视野下进行支气管残端缝合操作，从进针到出针均能清晰、精准的定位，降低了缝合难度，使得吻合操作时间缩短。在纵隔肿瘤手术中，3D视野可以更清晰地暴露左、右无名静脉以及胸腺静脉，将术中出血风险降低。但3D腔镜系统也有其欠缺的部分，术者在进行手术时需佩戴3D偏振眼镜，有部分医生感觉较难适应，手术时间较长时会出现头晕、眼部不适及疲劳感。但随着技术进步，裸眼3D技术已经应用到临床中，2015年广州医科大学附属第一医院何建行主任完成了首例裸眼3D胸腔镜下肺癌根治手术，相信这项技术会逐步推广，造福更多的患者。

达芬奇腔镜系统是当代最先进的外科手术系统，越来越多的应用于胸外科领域。它有着更高的精确性和稳定性；可以为术者提供高清晰的三维图像。其机械臂系统可使镜下手术器械重现人手动作从而达到手眼协调。同时能够使远程操作成为可能。目前达芬奇手术系统已应用到一些胸部肿瘤切除手术中。但达芬奇机器人系统也有不足之处。其整体设备占用空间大，术前的准备工作需要较长时间。此外，系统整体价格昂贵、开机费用及耗材价格昂贵，这也是限制达芬奇机器人系统在国内推广的原因。目前达芬奇腔镜系统需多个操作孔才能实现手术，无法进行单孔胸腔镜手术，这也是其在胸外科领域进一步发展的不利因素。3D腔镜系统既能够达到达芬奇系统的显示优势，同时能在单孔手术中应用，整体费用与普通腔镜相同，这是解决目前问题最好的方式。

3D胸腔镜技术的开展和普及，有希望成为未来胸外科微创的主流。虽然本研究收到了较好的效果，但观察人数较少，需要更大的样本量进一步验证。

综上所述，3D胸腔镜系统在单孔胸腔镜手术中可以安全地使用，提高术者术中体验，增加安全性。

参 考 文 献：

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