一例低龄低体重动脉导管未闭患儿介入封堵的护理体会

2018-01-23高春花

天津护理 2018年6期

高春花

（武汉亚洲心脏病医院，湖北武汉 430022）

动脉导管是胚胎时期部分肺动脉血流入降主动脉的重要血管通道，绝大多数动脉导管在出生后48 h内达到功能性关闭，2～3周完全解剖学闭合，若动脉导管逾期持续不闭合即可诊断为动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)。PDA 的发生率约占儿童先天性心脏病 (congenital heart disease，CHD)的10%～21%。由于PDA分流部位压力阶差大、分流量大引起肺充血和淤血，婴幼儿气道狭小、纤毛运动差、咳嗽反射弱和肺部含气量少，导致患儿在婴幼儿期反复出现肺炎合并心力衰竭。随着介入封堵技术及封堵材料的不断发展，介入封堵治疗已成为PDA的首选治疗方法[1]。但婴幼儿PDA由于患儿月龄小、血管纤细、易发生肺动脉高压，介入封堵治疗操作难度大，较年长儿及成人患者风险更大，2018年2月2日我院收治1例低龄低体重动脉导管未闭的患儿，在全麻下行PDA介入封堵术，经过精心的治疗及护理，患儿治愈出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患儿，女，1月龄，体重3.3 kg。因“发现心脏病1月，咳嗽、气喘2天”，呼吸急促，可见吸气相三凹征、点头呼吸，听诊双下肺可闻及散在湿啰音。近来上述症状加重来我院就诊。门诊以“动脉导管未闭”收入院。入院查体：体温37℃，脉搏162次/分，呼吸45次/分，血压左上肢 82/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；左下肢78/45 mmHg；右上肢86/58 mmHg；右下肢77/48 mmHg。精神反应可，口唇无紫绀，咽无充血，呼吸急促，可见吸气相三凹征、点头呼吸，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心界扩大，心率162次/分，律齐，胸骨左缘第3肋间可闻及2/6级收缩期杂音。腹膨隆，肝肋下3.0 cm，脾未触及。肢端无紫绀，无杵状指（趾），双下肢无水肿。四肢末梢暖，足背动脉搏动可。心脏彩超检查提示"动脉导管未闭、房间隔缺损、二尖瓣中度返流、三尖瓣中重度返流、肺动脉高压"。胸片提示肺炎。患儿于全麻下行心导管、降主动脉造影及PDA介入封堵术，手术过程顺利，术后转入ICU给予呼吸机辅助呼吸、维护心功能、稳定内环境、抗感染等治疗。术后第1天脱机拔管，第11天治愈出院。

2 护理

2.1 评估病情此患儿入院后完善相关检查，血常规示：WBC 12.45×109/L，Neut 46.73%，Hb 117.3 g/L，PLT 589.3×109/L。肝功能：TBil 95.1 umol/L，DBil 13.5 umol/L，ALB 37.2 g/L。凝血常规：PT 12.6 s，APTT 48.6 s，D-二聚体1.481 ug/mL。传染病筛选试验、电解质、肾功能无异常。CRP 0.4 mg/L，PCT 0.29 ng/m，NT-BNP＞35 000 pg/mL，血肌钙蛋白10.147 ng/mL。经病情讨论后，有手术指征，积极完善术前准备。

2.2 术前准备术前1日清洁皮肤。行药敏试验、备血、肠道准备。术前禁食6 h禁饮4 h，给予10%GS静脉泵入，速度4 mL/kg·h；患儿脐部用松节油棉签擦拭。建立静脉通路，于右手背置留置针，在患儿两侧足背动脉搏动最明显处用油性笔画上记号，便于术后观察动脉搏动情况。

3 手术中护理

患儿取仰卧位，常规消毒铺巾，全麻下穿剌左股静脉，股静脉置5F静脉鞘。经股静脉送入4F端孔导管至肺动脉，并经PDA送至降主动脉，交换为4F猪尾导管于降主动脉造影，诊断动脉导管未闭呈漏斗型，测量PDA直径2.5 mm。经股静脉送入5F输送导管，在泥鳅导丝引导下送其经过PDA送达降主动脉，选择3 mm×4 mm进口ADOii封堵器进行封堵，超声监测封堵器盘面对主动脉、肺动脉血流无遮挡，无残余分流，释放封堵器。术中经过顺利，历时2 h。术毕压迫止血，左腹股沟沙袋压迫6 h，术肢制动12 h，常规抗感染治疗，严密观察病情变化。

4 术后护理

4.1 术肢制动的护理腹股沟静脉伤口给予0.5 kg的沙袋压迫6 h，术肢制动12 h，防止局部出血。同时密切观察肢端皮肤的温度、颜色及腿围大小、足背动脉搏动情况。观察时间为术后第1小时每15 min观察并记录1次生命体征、伤口情况、肢端温度、颜色及足背动脉搏动情况，第2小时每30 min观察并记录1次上述护理内容，之后每小时观察记录1次，直至12 h后伤口愈合良好通知医生行伤口换药，术肢解除制动。患儿麻醉初醒躁动时，除给予镇静外，术肢使用约束带，松紧适宜,以放入一横指为准，关节处置以棉垫。每2 h给予术肢按摩，依次从上到下，防止血栓形成。患儿介入伤口愈合良好。

4.2 维护心功能严密监测血流动力学的变化并保持各项指标监测的准确性。患儿介入封堵术后，血流动力学监测稳定，无外科手术导致的心肌受损情况，故患儿术后心功能正常。

4.3 维护呼吸道通畅该患儿由于术前心功能差，肺部感染，无法承受长时间体外循环下外科开胸手术，故采用全麻微创封堵术，但术后呼吸道的管理仍至关重要。术后重点关注呼吸情况，明确肺炎有无进行性加重，定期检查胸片及感染指标，如有异常及时处理。患儿术中常规气管插管使用有创呼吸机辅助呼吸，采用SIMV+AutoFlow模式，呼气末正压通气（PEEP）5～8。当拔除有创呼吸机后给予无创呼吸机序贯治疗。气道内湿化，保持呼吸道通畅，定时吸痰，清除呼吸道分泌物。患儿充分镇静的状态下吸痰，次数不宜过频，防止躁动致呼吸道损伤或脱管。患儿术后恢复良好，无肺部并发症。

4.4 营养支持患儿出生时体重仅1.9 kg，住院时1月龄，体重3.3 kg，术后患儿消化吸收功能欠佳，遵医嘱给予补液，加强静脉营养支持，提高机体抵抗力。待患儿肠道功能恢复后尽早给以肠内营养，依据术后医生体检情况，患儿腹部平软，肠鸣音5次/分，遵医嘱给予恩敏舒5 mL鼻饲，q 3 h。观察患儿鼻饲后消化良好无腹胀、呕吐情况，遵医嘱逐渐增加奶量，第2天增加至10 mL，q 3 h。

4.5 控制感染遵医嘱定期查血常规及超敏C反应蛋白，预防肠道菌群失调及多重感染。严格无菌操作，注意伤口情况及呼吸道感染症状，深静脉留置管保留7天，留置针保留3天，出现渗血及时更换贴膜。患儿术后给予舒普深抗感染治疗无异常。