PD-1免疫抑制剂联合化疗患者不良反应的护理

陈宝贵 王蕊

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心天津市肿瘤免疫与生物治疗重点实验室，天津 300060）

恶性肿瘤是全球公共卫生问题之一，给患者身体和心理上带来巨大影响。有数据表明，预计2030年全球将有新发恶性肿瘤病例2 220万[1]。单纯化疗有较大副作用，很多肿瘤患者无法承受身体及精神的痛苦从而放弃治疗，因此肿瘤免疫治疗成为了一种新的重要抗肿瘤治疗手段[2]。PD-1(程序性死亡受体1)抑制剂联合化疗与单纯化疗相比较，能明显提高肿瘤患者的免疫功能和生存率，减轻化疗的副作用，改善患者生存质量。本科应用PD-1抑制剂联合治疗肿瘤患者15例，针对治疗中出现的不良反应，采取了积极有效的护理措施，取得了良好效果。现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

2016年10月至2017年10月我科收治PD-1抑制剂联合化疗治疗肿瘤患者15例，其中肺癌13例，食管癌1例，膀胱癌1例。治疗中出现不良反应包括皮疹1例，发热3例，甲状腺功能减退2例，肺炎1例，肾上腺皮质功能减退1例，消化道反应5例，骨髓抑制2例，其中1例为Ⅰ级，另1例为Ⅳ级。不良反应中有12例完全缓解，3例部分缓解。

2 治疗方法

2.1 治疗原理 PD-1是免疫球蛋白超家族协同刺激分子的重要成员,参与自身免疫、移植免疫以及肿瘤免疫等过程[3]。PD-1主要在激活的T细胞和B细胞中表达，功能是抑制细胞的激活，这是免疫系统的一种正常的自稳机制，因为过度的T/B细胞激活会引起自身免疫病，所以PD-1是人体的一道护身符。但是，肿瘤微环境会诱导浸润的T细胞高表达PD-1分子，肿瘤细胞会高表达PD-1的配体PD-L1和PDL2，导致肿瘤微环境中PD-1通路持续激活，T细胞功能被抑制，无法杀伤肿瘤细胞。PD-1的抗体可以阻断这一通路，部分恢复T细胞功能，使这些细胞能够继续杀伤肿瘤细胞。

2.2 治疗方法 在每一治疗疗程中，开始进行常规方案化疗，当最后一次化疗结束后静脉输注PD-1抑制剂1次，PD-1抑制剂100 mg加入100 mL生理盐水中，输液泵控制滴速，60 min滴完。输PD-1抑制剂前后用生理盐水冲管。

3 不良反应的护理

3.1 消化道不良反应 常见的消化道表现包括食欲减退、恶心呕吐、腹泻。本组有5例胃肠道反应，其中4例化疗后有不同程度的食欲减退，恶心呕吐，另1例PD-1抑制治疗3个疗程后有轻度的腹泻。遵医嘱对症用药，恶心呕吐者给予止吐药物司琼类静脉点滴及止吐三联肌肉注射，腹泻者给予口服双歧杆菌调节肠道菌群，进行健康知识宣教，饮食方面，清淡易消化，高热量高蛋白饮食，少量多餐；观察大便次数，颜色，形状，量等，指导患者少纤维少油饮食。经过精心护理后患者胃肠道症状得到缓解。

3.2 发热 PD-1抑制剂治疗后会有不同程度的发热。本组3例发热患者。其中一过性发热2例，体温不超过37.5℃，未经处理自行缓解；另1例患者PD-1抑制剂治疗第一疗程后体温达39.3℃，遵医嘱抽取静脉血化验，回报真菌快速实验偏高，给予氟康唑静脉点滴及口服呋喃妥因，肌肉注射安痛定2 mL，温水擦拭，指导患者多饮水，密切观察患者体温变化，30分钟后重测体温降至38.5℃，患者出汗，及时给予擦汗并更换被服及衣服，每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次并记录，指导患者多休息并注意口腔护理。当日体温控制在37～37.5℃，次日体温降至36～37℃。

3.3 肺炎 本组肺炎1例，PD-1抑制剂治疗两个疗程后患者出现咳嗽，咳白色黏痰，痰培养示流感嗜血杆菌，胸片示肺部炎症，遵医嘱静脉给予抗炎对症支持治疗，同时给予雾化吸入稀释痰液，注意加强护理和休息，保持室内空气新鲜，并保持适当室温及湿度。保持呼吸道通畅，经常翻身更换体位。供给热量丰富并含有丰富维生素、易于消化吸收的食物及充足水分，1周后肺炎治愈。进行健康宣教，积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时减少出入公共场所；减少异物对呼吸道刺激，鼓励患者戒烟；适当锻炼身体，多进食营养丰富的食物。保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。

3.4 皮疹 本组1例患者PD-1抑制剂治疗两疗程后出现左下肢散在皮疹，遵医嘱给予皮炎平外涂，一天2～3次，治疗半个月后皮疹缓解。皮疹期间，保持皮肤的清洁、干燥。避免搔抓，禁用肥皂、热水烫洗；宜穿全棉衣服，避免穿粗糙、过紧衣物，避免穿羊毛、尼龙等衣料的衣服，勤换衣裤，保持衣物清洁、干燥；不宜吃刺激性食物，忌饮用浓茶、咖啡、酒类等饮料；指导患者生活有规律，保持心情舒畅；适当参加体育锻炼，增强机体抵抗能力。

3.5 甲状腺及肾上腺皮质功能减退 本组1例甲状腺及1例肾上腺皮质功能减退，PD-1抑制剂治疗会有不同程度的甲状腺及肾上腺皮质功能减退反应，患者出现乏力，食欲下降。甲状腺功能减退患者遵医嘱给予优甲乐，肾上腺皮质功能减退患者遵医嘱给予激素治疗。疲乏属于自我认识，患者感到乏力、焦虑或有一种耗竭的感觉，缺乏能量保持自己的力量和集中注意力。因此指导患者充足的睡眠和休息，适当的活动和锻炼，减少过度消耗体力的活动。饮水达2 000 mL/d，促进废物的排泄，增加维生素C含量高的水果，如橙子、猕猴桃、柚子等。改进营养状况，高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。

3.6 骨髓抑制 骨髓抑制是最严重的化疗后反应，本组出现2例骨髓抑制，其中Ⅰ级1例，Ⅳ级1例，均为白细胞降低者。遵医嘱给予重组人粒细胞刺激因子皮下注射，每周定期测血常规，密切观察白细胞的变化。平时摄取充足的营养，以维持体内的免疫功能。适当的活动与睡眠，以保持患者的体力。Ⅳ级骨髓抑制患者进行保护性隔离，保持室内空气新鲜，定时通风；建立保护性隔离标识，医护人员交接班时戴口罩，进行护理前后严格洗手，尽量减少亲友探视，减少感染几率；注意口腔清洁、观察有无口腔溃疡，每天进行口腔护理，积极预防口腔感染；每天擦洗会阴，预防泌尿系感染；保护皮肤及黏膜完整性，使用中性皂液清洗身体，避免使用沐浴巾搓洗皮肤导致皮肤受损。保持皮肤干燥，并经常更换衣服，修剪指（趾）甲。Ⅰ级白细胞减少者，经过治疗和护理，两天后血象恢复正常，Ⅳ级白细胞减少者1周后血象恢复正常。

4 小结

肿瘤免疫治疗是一种通过激活人体自身免疫系统对抗肿瘤的治疗手段。肿瘤免疫治疗的核心是激活肿瘤患者T淋巴细胞的抗肿瘤反应，以提高其对肿瘤细胞的杀伤功能[4]。PD-1抑制剂在联合化疗使用时可以减轻化疗的副作用。在治疗过程中严密观察不良反应，积极采取有效的护理措施，保证治疗的顺利进行，达到满意的治疗效果。