43例HELLP综合征患者血液净化治疗的护理

赵悦 陈娜

（天津市第三中心医院，天津 300170）

HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症。以溶血、谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高和血小板减少为特点，常危及母儿生命 。该病可引发的并发症有肺水肿，体腔积液，胎盘早剥，产后出血，弥散性血管内凝血，肾衰竭，肝破裂等，其中多器官功能衰竭及DIC是HELLP综合征最主要的死亡原因[1]。依据HELLP综合征的疾病程度可将其分为完全性HELLP综合征与部分性HELLP综合征。根据血小板减少程度，将HELLP综合征分为3级，1级：血小板计数≤50×109/L；2 级： 血小板计数为 50×109/L～100×109/L；3 级：血小板计数为 100×109/L～150×109/L[1]。

HELLP综合征发病的中心环节是血栓微血管的病变，即：形成微血管性血小板血栓，引起消耗性的血小板减少，导致微血管病性溶血性贫血和肝、肾、肺等多脏器功能的损伤。因此，在治疗过程中，及时有效的开放微循环是治疗HELLP综合征的重要手段。连续性静脉血液滤过（CVVH）通过向体内输入大量的置换液，不断的与体内的溶质和水分进行交换，不仅清除了体内的有害物质，同时清除了体内过多的水分，还实现了微循环的开放，是目前救治HELLP综合征患者的有效手段[2]。我科43例HELLP综合征患者，通过采用床旁CVVH治疗后，效果良好，现将护理体会汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年10月到2017年9月我科收治43例HELLP综合征患者，年龄19～40岁，平均年龄（28.56±5.97）岁,孕周 23～42 周，平均孕周（34.35±2.68）周。剖宫产28例，顺产15例。死胎1例，其余胎儿均正常存活。初产妇30例，经产妇13例。43例患者中，28例属于完全性HELLP综合征，其中8例1级HELLP综合征，15例2级HELLP综合征，5例3级HELLP综合征；15例为部分性HELLP综合征，其中4例患者属于1级HELLP综合征，9例患者属于2级HELLP综合征，2例患者属于3级HELLP综合征。43例患者中13例患者在就诊时无明显临床表现，22例患者出现右上腹疼痛，恶心，呕吐的症状，8例患者出现血尿，血便的症状。患者CVVH治疗时间为 24～138 h,平均治疗时间(39.16±17.03)h。43 例患者通过床旁CVVH治疗后效果良好，均转入普通病房进行下一步治疗。

1.2 治疗方法 患者均使用Primsmaflex血滤机进行治疗，遵医嘱选择合适的置换液配方及抗凝方式。43例患者，19例遵医嘱给予碳酸盐置换液，抗凝方式为枸橼酸抗凝。10例遵医嘱给予碳酸盐置换液，肝素抗凝。14例给予乳酸盐置换液，枸橼酸抗凝。遵医嘱进行血滤机器参数的设定，本组患者置换液流速设定在 2～4 L/h， 超滤量 100～300 mL/h,血流速 180～220 mL/min。患者生命体征平稳的情况下开始上机，上机前确保血滤双腔管的通畅性，回抽双腔管，6 s内血量大于20 mL说明管路通畅性良好可以使用。根据患者的病情进行单腔和双腔的引血，本组19例采用双腔引血，24例采用单腔引血。上机时严格执行无菌操作，上机后密切观察患者体温，脉搏，呼吸，血压，血氧的变化，每隔1 h记录机器运转的参数，包括：时间，前/后稀释(L/h),血流速度(Qb)，动脉压（AP）,静脉压（VP），跨膜压（TMP）,每小时的脱水量（UFR）,总脱水量，抗凝剂的用量等。

2 护理

2.1 密切监测患者生命体征的变化，包括体温，脉搏，呼吸，血压。本组患者均有血压升高，遵医嘱给予硝普钠泵入，注重患者不适主诉如头痛，视物不清，呕吐，上腹部不适等，警惕子痫发生，本组患者无不适主诉，2例患者在进行CVVH治疗过程中出现血压下降，收缩压＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,立即通知医生，遵医嘱暂停降压药的泵入，给予患者回血，暂停CVVH治疗，增加患者血容量，同时遵医嘱给予升压药重酒石酸去甲肾上腺素泵入，患者血压恢复正常。

2.2 观察患者尿液的颜色，性状以及尿量，准确记录每小时出入量，根据患者的出入平衡和血流动力学情况，遵医嘱动态调节脱水量。本组1例患者在治疗过程中出现血尿，通过减少抗凝剂剂量，减少脱水量，给予利尿药治疗，血尿症状得到缓解。

2.3 关注实验室检查结果，如：血小板、血红蛋白、破碎红细胞、血气分析的数值变化，本组35例患者出现血红蛋白的降低，血涂片可见成熟红细胞的碎片，遵医嘱间断输注洗涤红细胞，冰冻血浆，血小板等以纠正贫血，维持有效血容量，改善凝血功能。5例患者出现血钙降低，钙离子的浓度0.29～0.68 mmoL/l,平均钙离子的浓度 （0.44±0.16）mmoL/l,6例出现低钾，钾离子的浓度1.98～3.19 mmoL/l,平均钾离子的浓度（2.63±0.43）mmoL/l,遵医嘱给予患者补充相应的电解质，维持患者体内电解质的平衡。

2.4 观察患者腹部伤口、阴道出血、恶露以及血滤双腔管置管处有无渗血渗液情况[3]。腹部给予腹带持续加压固定，对于凝血功能较差患者必要时给予沙袋按压止血。严密观察阴道出血情况，恶露的颜色，性状和量。本组2例患者出现子宫收缩乏力，阴道出血量较多，遵医嘱给予缩宫素治疗，出血情况得到改善。5例血滤双腔管置管处出现渗血，立即给予更换，无导管相关性血流感染的发生。

2.5 不定时检查血滤管路，保证管路连接的紧密性，通畅性。及时解除机器的报警，若机器报动脉压力低，应检查血滤双腔管出血是否通畅，血滤管路是否打折，血流速度是否过快，当数值高于-200 mmHg时机器才会正常运转。本组2例患者间断出现动脉压低报警，在排除管路打折等情况下，发现与管路出血端附壁有关，通过调整患者及管路位置后，报警解除，保证患者治疗的持续性，提高治疗效果。血滤过程中还应注重患者的保暖，预防低体温，将机温调到37～38℃，同时给予升温毯维持温度，本组患者无低体温发生。

2.6 做好心理护理。患者多为初产妇，情绪紧张、焦虑，多与她们进行沟通，沟通时注意交流技巧，减轻患者焦虑紧张的情绪。同时长时间的血液滤过治疗会增加患者家庭的经济负担，聆听患者的顾虑，对于经济困难的患者给予一定的帮助，主动向患者介绍治疗成功的案例，消除患者的顾虑，增强患者自信心。本组2例患者家庭经济困难，通过网络平台筹款以及我院开通的绿色通道给予解决，使患者得到良好的治疗。

2.7 预防弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）并发症的发生。密切观察患者有无牙龈、黏膜、皮肤、伤口、眼底出血，注射部位有无出血、渗血情况，高度警惕DIC的早期表现，如阴道出血不止、血液不凝固、无凝血块、血小板进行性下降、D—二聚体上升等情况[4]。本组患者无DIC的发生。

3 小结

HELLP综合征临床表现不明显，并发症较多，我科43例HELLP综合征的患者在护士的精心护理下，通过采用床旁CVVH进行治疗，向体内血管输入了大量的置换液，不断的与体内溶质和水分进行交换，实现微循环开放的同时又及时的清除了体内有害物质及过多的水分，使患者的肝功能和肾功能等指标明显得到改善,均已转入普通病房。