60例老年肺癌患者术后并发房颤的观察与护理

2018-01-23何秀玲孔轻轻

天津护理 2018年6期

何秀玲孔轻轻

（天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心天津市肿瘤防治重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

房颤是肺癌患者术后常见的并发症之一，发生率为3.27%～47.6%[1]。胸腔镜手术因创伤小在临床广泛应用，但有文献报道，胸腔镜手术并不能够降低患者术后房颤的发生率[2]。老年患者由于各项身体机能退化，心脏储备功能下降，代偿能力较差，增加了术后房颤的几率。术后房颤可延长患者的住院时间，增加住院费用，影响术后康复，严重者导致死亡[1]。2016年1月至2017年7月我科60例胸腔镜下行肺癌手术的老年患者术后并发房颤。经给予针对性治疗及护理，患者均转复为窦性心律，无其他并发症发生。现将护理体会汇报如下。

1 临床资料

本组60例患者中男30例，女30例。年龄60～89岁。20年以上吸烟史45例；合并呼吸系统疾病（慢性支气管炎、慢阻肺等）11例；合并冠心病33例。其中心律失常史16例，房颤2例；高血压43例；糖尿病21例。查体：心电图异常（心律失常、ST-T改变）23例。超声心动图检查左心室射血分数（EF）≤50%或舒张功能不全2例；肺功能检查第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%3 例。所有患者术前均未接受过放疗和/或化疗。均于全麻下手术。手术方式：左全肺切除5例，右全肺切除3例，单肺叶切除19例，右肺双肺叶切除21例，肺楔形切除12例。术后病理类型：鳞癌31例，腺癌19例，腺鳞癌10例。60例患者分别于术后1～4天发生房颤，心率最快可达220次/分。其中2例术前合并房颤史，术后第1天再次出现房颤；20例术后第2～3天因低氧血症导致房颤；2例术后第1天胸腔引流量为1 000 mL导致心率增快，引发房顫；15例因重度疼痛出现房颤；1例因烦躁不能入睡导致房颤。遵医嘱给予针对性处理及抗心律失常药物后好转。

2 术后并发房颤期间的护理

2.1 密切观察生命体征变化所有患者均给予持续心电监护。密切观察心电图（PR、QRS、QT、QTc 等）的变化以及患者有无心慌、胸闷等症状。尤其对于术前心电图异常的患者，及时发现异常情况。本组60例患者分别于术后1～4 d发生房颤。及时发现并遵医嘱用药后均得到有效治疗。

2.2 用药护理患者发生房颤时，首先判断引起房颤的原因，给予针对性的处理。本组21例患者，根据诱发房顫的原因给予及时针对性处理后心率逐渐恢复正常。其余39例患者遵医嘱给予胺碘酮控制房颤[4]。其中术前合并房颤史的2例患者于术后第1天再次出现房颤，遵医嘱继续给予术前方案静脉维持治疗，于术后第3天改为口服胺碘酮200～400 mg/d。心率控制在100～130次/分，心律偶有不齐，患者无心慌等不适主诉；另外的37例患者遵医嘱给予胺碘酮75 mg+5%葡萄糖溶液20 mL静脉缓慢注射（不少于15 min）。随之给予胺碘酮375 mg加入5%葡萄糖250 mL 溶液，10～30滴/分静脉慢滴维持治疗，1～2天内均恢复窦性心律，心率在90～110次/分。用药期间持续心电监测，观察并记录房颤的起始时间、持续时间、最快心室率、QT间期变化、转复率等情况；密切监测患者血压的变化；详细记录胺碘酮的使用剂量、当日总剂量及累计剂量等。本组房颤患者在药物治疗之后房颤症状基本消失。有2例出现心动过缓，心率＜60次/分，心律仍不齐。2例出现低血压，血压下降至 70～85 mmHg/45～55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），通知医生，遵医嘱停药后逐渐恢复正常。

2.3 保持呼吸道通畅，改善心肌供氧由于术中暴露肺组织时间过长，手术创面较大，术中组织损伤，肺容量急剧下降，尤其全肺切除术导致肺部及心脏供血不足继而诱发房顫；老年肺癌患者术前多有长期吸烟史，合并有呼吸系统疾病。术后若痰液粘稠不易排出，容易出现低氧血症，使患者呼吸加深加快，影响心脏舒缩功能，从而诱发房颤[3-4]。保持呼吸道通畅及高流量吸氧可有效改善心肺供氧，缓解房顫症状。术前教会患者有效咳嗽咳痰的方法，采用雾化吸入、爬楼梯及呼吸体操的方法提高患者的肺功能[5]；术后持续给予高流量氧气吸入5升/分。遵医嘱给予4 mLNS+氨溴索30 mg雾化吸入，协助拍背排痰，保证呼吸道通畅，预防低氧血症的发生。本组45例患者有20年以上吸烟史，术后痰液多且粘稠，遵医嘱给予氨溴索360 mg 2 mL/h或720 mg 4 mL/h 24 h持续静脉泵入，以稀释痰液利于咳出。其中20例患者入院时开始戒烟，术前戒烟仅1～2周，术后第2～3天因痰液粘稠不易咳出，无力咳痰，主诉心慌、憋气。心率220次/分，血氧饱和度下降至88%～90%左右，听诊肺部大量痰鸣音。12例患者在加强指导，给予拍背后自行咳出深色粘痰；8例患者由主管医生给予纤维支气管镜吸痰，吸痰后给予去乙酰毛花肝强心治疗后，心慌、憋气好转，心率逐渐下降至80～90次/分。血氧饱和度逐渐上升至93%以上。

2.4 维持血流动力学稳定患者术后若失血过多，血容量下降，术后严格控制输液速度可致入量不足，心脏供血不足，导致儿茶酚胺分泌增多，刺激心肌传导性以及应激性而出现房颤[3-4]。术后严密监测24 h出入量。包括静脉输液量、经口入量、引流量、尿量及隐形失水量，保持出入量平衡。根据患者血压、心率以及引流量等评估补充血容量，确保患者的血流动力学稳定。本组2例患者术后出血，术后24 h内胸腔引流量为1 000 mL，患者心率增快至130次/分，血压下降基础血压的10%，经静脉输血补液后逐渐下降至80～100次/分，血压恢复至基础血压。

2.5 疼痛控制肺癌手术创面较大，术中组织损伤，肋间神经受挤压，术后需要留置胸腔引流管，这些因素均可产生剧烈的疼痛，患者因疼痛不敢进行有效咳嗽咳痰，可引起低氧血症，从而引发房颤[3]。术后为患者提供超前多模式镇痛措施，采用静脉自控镇痛泵，静脉输注非甾体抗炎药q 12 h，口服氨酚羟考酮，吗啡皮下注射等。于患者咳嗽咳痰前，翻身下地活动前，功能锻炼前等可引起疼痛的项目前根据患者疼痛程度提前镇痛，密切观察镇痛效果及患者有无头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。本组15例因重度疼痛出现房颤，心率增快至200次/分，遵医嘱给予吗啡10 mg皮下注射后疼痛逐渐缓解，10例患者心率逐渐下降至100次/分，5例患者给予胺碘酮药物治疗后心率下降至正常水平。

2.6 保持水电解质平衡术后因麻醉药物及镇痛药物作用，患者可能恶心、呕吐等不良反应，致使食欲不振，最终可导致电解质紊乱。而低血镁及低血钾是老年患者术后并发心房颤动的常见诱因[3]，因此术后通过动脉血气分析及电解质监测来判断患者是否出现电解质紊乱。本组12例患者术后第1天恶心呕吐严重，仅能进少许流质饮食，遵医嘱给予及时补液及止吐治疗，均未出现电解质紊乱。

2.7 心理护理患者如果出现恐惧、抑郁以及焦虑等负性心理，容易导致机体发生应激反应，加大了房颤的发生风险。本组1例患者于术后第1天出现烦躁，主诉不敢闭眼，极度恐惧，导致房颤发生，在给予胺碘酮静脉治疗外，加强同患者、家属之间的交流，要求家属共同参与，引导患者主动诉说感受，认真回答患者的问题，为患者提供相应的心理干预措施，争取患者的信任，让患者对自身疾病有科学认知。在给予镇静药物安然入眠8 h后，于术后第2天患者精神状态好转，心率恢复正常水平。

2.8 房颤危害及预防房颤增加了肺癌术后并发血栓栓塞的发生率及死亡率[4]。入院24 h内由责任护士采用Caprini风险评估表[6]进行深静脉血栓危险因素评估，结果分为低危、中危险及高危。本组12例中危患者术后第1天起遵医嘱给予低分子肝素钙0.3 mL皮下注射qd，48例高危及以上患者术前给予低分子肝素钙0.3 mL皮下注射qd，术后第1天给予低分子肝素钙0.4 mL皮下注射qd，定期监测患者D-二聚体水平及有无出血倾向；术后协助患者早期下床活动，本组中21例患者于术后24 h下床，7例出现短暂头晕，休息后好转；其余39例患者因应用胺碘酮控制心率，均于术后第2天下床，5例患者出血短暂头晕，休息后好转。所有患者均未出现深静脉血栓栓塞。