急性心肌梗死合并特发性血小板减少性紫癜患者行介入治疗的护理

2018-01-23刘艳秋

天津护理 2018年6期

刘艳秋

(天津医科大学第二医院，天津 300211)

特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic Thrombocytopenia Purpura,简称ITP）是以血小板减少、骨髓巨核细胞成熟障碍为主要特征的一种自身免疫性疾病，其主要临床表现为皮肤黏膜出血[1]。据相关资料统计，特发性血小板减少性紫癜是冠状动脉粥样硬化、冠状动脉闭塞及心肌梗死患者的罕见合并症之一，发病率极低，相关文献报道很少[2]。根据国外研究文献报道，经皮冠状动脉介入（Percutaneous Coronary Intervention,简称PCI）是治疗急性心肌梗死合并特发性血小板减少性紫癜患者的一种有效策略并取得了良好效果[3]。我科对收治的2例急性心肌梗死合并特发性血小板减少性紫癜患者实施经皮冠状动脉介入治疗，患者恢复良好，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组2例患者均为男性，年龄分别为57岁、63岁。均以胸闷气促，近期逐渐加重为主要症状来我院就诊。患者既往均有特发性血小板减少性紫癜病史1～2年，吸烟史15～20年。患者入院时体温36.4～36.8℃，双肺呼吸音清，心功能Ⅲ～Ⅳ级。主诉轻度活动后有明显的胸闷、气促。无咳嗽咳痰，皮肤黏膜可见少量散在出血点。心电图：窦性心律，V1～V5导联ST段呈下斜型下移0.1 mv，出现Q波并伴有T波倒置，Q波＞0.04 s。超声显示左心室射血分数＜50%，心脏功能低下。肝脏、肾脏等重要脏器功能正常。胸部CT检查结果示双肺形态正常、双侧胸腔存在积液。血小板（45～51）×109/L，白细胞（11.32～12.15）×109/L，C反应蛋白9～11 mg/L；免疫球蛋白G 9.62～10.13 g/L，心肌钙蛋白0.93～1.06 ng/mL，凝血酶原时间11.20～12.10 s。初步诊断为急性心肌梗死合并特发性血小板减少性紫癜，符合临床诊断标准[4]。

1.2 治疗方法患者取仰卧位，在全身麻醉下经右股动脉穿刺，通过动脉鞘插入造影导丝，沿导丝送入造影导管，给予肝素2 000 U抗凝。冠状动脉造影结果显示，1例患者右冠状动脉中远段80%狭窄，1例患者左冠状动脉中段70%狭窄。遵医嘱追加肝素6 000 U，将导丝通过病变部位输送至血管远端，选用球囊扩张病变部位并植入支架，造影显示残余狭窄为0。按照心肌梗塞溶栓治疗血流分级标准[5]前向血流为Ⅲ级。拔除股动脉鞘，给予加压包扎。患者术毕返回病房，密切病情变化，遵医嘱给予相关护理措施。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 胸腔引流护理入院时2例患者均主诉不同程度的胸闷气促，CT提示双侧胸腔积液。给予患者双侧胸腔穿刺置管术，间断引流胸腔积液，每次引流量＜800 mL，引流速度＜100 mL/h。遵医嘱给予呋塞米40 mg q 8 h静脉注射利尿治疗，保证患者每日尿量2 500 mL以上，减轻水肿症状。观察并详细记录患者胸腔引流液的颜色、量及性质。胸腔间断引流3天后胸部CT检查结果显示胸腔积液消失。遵医嘱拔除胸腔引流管，停用呋塞米。拔管后24 h内患者未出现呼吸困难等并发症。

2.1.2 心理护理 2例患者均存在焦虑，主要问题是担心治疗效果。在常规健康教育的基础上，对患者进行心理疏导，帮助患者放松心情，减轻焦虑、紧张情绪。耐心讲解疾病相关知识及介入治疗术后注意事项和康复要点。耐心解答患者及家属的问题，介绍以往报道成功案例，增加患者及其家属战胜疾病的信心。

2.1.3 术前准备配合医生完善常规检查，对双侧腹股沟处皮肤进行备皮。嘱患者术前排空膀胱，避免术中排尿。夜间将病室温度调至22～23℃，湿度45%～50%，保证病室安静，给患者创造良好的睡眠环境。本组1例术前心功能Ⅳ级患者入院后主诉入睡困难呈端坐呼吸。遵医嘱给予生理盐水250 mL+硝酸异山梨酯注射液10 mg静脉点滴qd，尼可刹米0.5 g静脉注射于睡前。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

2.2.1.1 密切观察生命体征变化本组患者术后遵医嘱给予持续心电监护，每4 h测量血压1次,密切观察心率、呼吸等重要生命体征变化。遵医嘱给予鼻导管持续氧气吸入，氧流量3 L/min，每15 min测量血压1次。本组1例患者术后第3天主诉心悸不适，心电监护显示患者出现短暂的阵发性室性心动过速，2.7 s出现2次、4.1 s出现1次、6.8 s出现1次。遵医嘱给予盐酸胺碘酮450 mg+5%葡萄糖注射液500 mL静脉滴注，15～20滴/分。2 h后患者主诉心悸症状缓解，心电监护显示未再出现阵发性室性心动过速。

2.2.1.2 严密观察皮肤黏膜出血情况由于介入治疗术后需要进行抗凝治疗，此类患者容易出现严重的出血倾向。遵医嘱每日2次采集血常规标本，监测血红蛋白及血小板计数。遵医嘱给予患者低分子肝素钙4 100 U腹部皮下注射 q 12 h，连续用药3天。本组1例患者术后第2天血常规复查结果显示血小板计数＜20×109/L，遵医嘱给予浓缩血小板悬液2 U静脉快速输注，2 h内滴注完毕。2例患者介入治疗后3天内出现不同程度的皮肤瘀斑。集中在静脉输液穿刺点和药物注射点周围，最大范围4 cm×6 cm。详细标记患者的瘀斑范围，每日观察瘀斑颜色、数量及范围。在实施静脉穿刺操作时，尽量减少止血带捆扎时间，避免反复穿刺，拔针后压迫静脉穿刺点10 min。进行操作时，严格执行无菌技术操作，本组1例患者介入治疗后股动脉穿刺点1天内反复出现少量渗血，遵医嘱局部压迫止血，给予间断冷敷，每次2 h，每日2次，1天后穿刺点渗血停止。2例患者瘀斑症状在停用低分子肝素钙注射治疗后2～4天自行消退。

2.2.2 用药护理遵医嘱继续给予免疫球蛋白、激素治疗。用药期间密切观察患者是否出现消化性溃疡等用药不良反应。遵医嘱每日监测患者血常规及凝血常规，每日早晚2次进行腹部查体，警惕患者出现腹痛、肌紧张等腹部不适症状。术后第4天开始遵医嘱给予甲泼尼龙40 mg静脉滴注Bid，同时给予氯吡格雷75 mg qd、联用阿司匹林肠溶片0.2 g qd口服用药。用药后第3天血常规检查回报患者血小板计数（70～80）×109/L。在上述用药治疗的基础上遵医嘱停用甲泼尼龙，改为强的松50 mg qd口服用药，维持治疗效果。本组1例患者激素治疗期间，晨起空腹血糖最高升至9.2 mmol/L，遵医嘱给予阿卡波糖50 mg餐前口服Tid，控制血糖变化。服药1～3天后复查结果显示患者晨起空腹血糖持续控制在5.2～6.1 mmol/L。本组患者住院期间未发生消化性溃疡等用药不良反应。

2.2.3 饮食护理遵医嘱给予富含维生素、粗纤维素的高蛋白、低糖、低钠、低胆固醇食物，严格控制患者每日热量摄入。给予口服水化治疗，预防造影剂肾病。具体方法：介入术后4 h内嘱患者每小时饮水 300 mL，术后24 h内饮水量1 500～1 800 mL，促进造影剂排出。告知患者水化治疗的必要性及重要性，鼓励患者多饮水，但每日饮水量不能超过2 000 mL，避免引起腹胀。遵医嘱每4 h监测尿常规，详细记录患者24 h出入量，保证患者机体出入量平衡。本组患者水化治疗期间未发生造影剂肾病等严重并发症。

2.2.4 出院指导发放健康教育手册，告知患者养成良好生活行为方式对机体功能恢复的重要性。根据病情制定合理的饮食方案，保持大便通畅，避免外伤，一旦发生心前区严重不适即刻就诊。告知患者出院后1年内避免重体力劳动，提高其重视程度。出院后患者遵医嘱每日继续口服强的松50 mg,氯吡格雷75 mg联用阿司匹林0.2 g，保持治疗效果。