7例经静脉途径治疗复杂破裂脑动静脉畸形患者的围手术期护理

张建红 张娜娜 赵文利 杨巧芳

(阜外华中心血管病医院，河南 郑州 451464）

脑动静脉畸形(AVM)是胎儿时期脑血管形成异常导致的先天性疾患。脑动静脉畸形可导致脑出血、脑缺血等一系列脑功能障碍。由于脑动静脉畸形的高再出血率（6%～8%）和高病死率（10%～30%），主张积极治疗[1]。对于复杂的脑动静脉畸形患者，传统各种干预方式均欠佳，包括经动脉途径的血管内栓塞治疗，AVM的供血动脉较多、管径较细及走行迂曲，栓塞导管不能到达畸形巢附近[2]。随着对AVM血管构筑的深入认识，国外研究显示针对部分复杂的AVM经静脉途径栓塞有可能是一种很有前景的治疗方式[3,4]。我院2017年2-9月收治并进行经静脉途径治疗复杂破裂AVM的7例患者，治疗效果满意，现将护理体会总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组7例患者，男5例，女2例，年龄10～52岁。7例患者均因蛛网膜下腔出血入院，患者意识清醒，药物控制后，收缩压100～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压 60～80 mmHg。 经 DSA 行脑血管造影检查确诊为AVM,患者均通过经静脉途径植入弹簧圈配合Oynx-18栓塞胶的使用顺利完成复杂破裂AVM的治疗术，未出现手术相关并发症，无住院死亡。其中3例患者为完全栓塞；4例为大部栓塞，栓塞后畸形团范围减少80%以上，造影显示畸形团影像变淡，剩余部分择期行二次手术，7例患者术后头痛症状较手术前有明显缓解。1例男性患者术后因尿管植入后不适出现烦躁，遵医嘱给予镇静治疗，1天后拔出尿管恢复正常。

1.2 方法 手术在全麻下进行。右侧股动脉入路置入6F血管鞘，在指引导管及微导丝配合下将球囊导管预留在患侧颈内动脉岩骨段。在超声引导下行对侧颈内静脉逆向穿刺，置入6F血管鞘，在指引导管及微导丝配合下将栓塞导管从颈内静脉引入畸形团附近的引流静脉。首先从动脉端使用球囊扩张，暂时阻塞畸形团的供血动脉，降低患者平均动脉压在40～50 mmHg水平，然后从静脉端沿栓塞导管使用弹簧圈疏松填塞引流静脉，使用Onxy-18胶栓塞畸形团，期间间断从动脉端造影验证栓塞情况直到栓塞满意即畸形团完全消失，术毕，撤出动脉侧治疗用系统，缝合股动脉；剪断栓塞导管，尽量减少体内遗留长度，压迫止血。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 常规准备 常规行血常规、肝肾功能、胸片、心电图及头颅CT等检查，完成手术相关风险告知及手术相关协议的签字工作。患者腹股沟、会阴部及颈部皮肤备皮，术前禁水2小时，禁食6～8小时，左上肢留置静脉通道，高血压患者持续泵注降压类药将收缩压维持在110 mmHg以下。

2.1.2 心理护理 护理人员及时主动了解患者的心理及需求，安慰清醒患者,用简单明了的语言讲解介入治疗的优点、目的、方法、注意事项、配合要点及良好的转归,减轻患者的心理负担和缓和患者的紧张情绪，从而防止血压增高导致畸形团发生再次破裂出血，同时给予患者家属有关疾病知识的健康教育，减少因家属原因给患者带来的压力。

2.1.3 备好器械和药品 准备脑血管造影及动静脉畸形治疗所需要的造影导管、导丝、微导管、畸形团栓塞需要的导管及各种型号的弹簧圈、栓塞胶。备齐气管插管包、脑室引流包、导尿包等。甘露醇注射液、尿激酶、罂粟碱、鱼精蛋白等特殊药品备用。

2.2 术中护理

2.2.1 配合麻醉师做好全麻患者诱导期和复苏期的护理。监测患者心电、血压、饱和度等生命体征，准备静脉通路、吸引装置；麻醉诱导期用药时注意观察患者的血氧饱和度和血压情况，麻醉恢复期注意及时清除气道内分泌物。导尿在患者麻醉后进行，以免导尿刺激引起患者血压增高，增加患者痛苦及畸形团破裂的风险。

2.2.2 严密观察患者血压,实施持续动态血压监护，将收缩压维持在100～110 mmHg，舒张压维持在60～80 mmHg；本组患者术中行静脉端栓塞，栓塞时遵医嘱将患者收缩压控制40～50 mmHg。

2.2.3 患者全身肝素化，按60 U/kg肝素给予负荷量，然后每小时遵医嘱补充；术中监测ACT值，患者ACT值均维持在280～300秒之间，防止激活全血凝固时间过长增加出血风险或激活全血凝固时间过短出现血栓事件。及时提醒手术医生手术进行时间并遵医嘱追加肝素。

2.2.4 密切观察加压输液袋液体剩余量，及时更换，保持加压输液袋的压力,以保证导管内生理盐水的持续灌注，防止血栓形成。

2.2.5 因国内暂没有静脉端畸形团栓塞手术经验可以借鉴、栓塞手术时间长、难度大，术中及时有效地和手术医生沟通，观察、汇报患者的生命体征，了解手术进程，提前准备手术需要的材料、并在开启材料时与医生再次认真核对确认准确无误。

2.2.6 术中并发症的观察与预防

2.2.6.1 脑血管痉挛 蛛网膜下腔出血和导管、导丝反复刺激供血动脉等操作均可能引起血管痉挛。术中用尼莫地平扩张血管，严格控制尼莫地平输液速度，防止输液过快而造成血压下降，局部使用罂粟碱，可有效减少或解除血管痉挛。本组患者按体重泵入尼莫地平；术中均未出现脑血管痉挛。

2.2.6.2 术中出血 栓塞过程中，由于脑血管痉挛或操作技术问题致微导管与畸形血管粘连，拔除导管时撕破血管及全身肝素化可诱发颅内出血，另外，正常灌注压突破、微导丝刺破血管或畸形团也可导致出血。术中每30 min监测ACT 1次，当ACT值高于300 s时，严密控制患者血压，减少出血风险。

2.2.6.3 血栓形成 AVM栓塞术中引起血栓原因有：术中球囊暂时阻塞动脉、血液的高凝状态、多种原因引起的血流减慢等。术中全身肝素化、使用抗凝药物、监测ACT等综合措施能有效降低血栓形成的风险。术中密切观察治疗前后血管影像，术中发现有血栓立即给予尿激酶或替罗非班等抗凝药物。

2.3 术后护理

2.3.1 术后平卧，头偏向一侧，防止呕吐物阻塞呼吸道，同时暴露颈内静脉穿刺处，便于观察；穿刺侧下肢制动6 h，12 h内禁止弯曲，密切观察股动脉穿刺点有无出血及血肿、足背动脉搏动情况、下肢皮肤温度和颜色，并做好记录,本组未见穿刺点出血病例。

2.3.2 嘱患者卧床24 h，禁食、水6 h，待一般情况平稳后恢复饮食,本组患者术后6 h均可正常进食。术后持续心电监护48～72 h，严密观察意识、瞳孔、心率、血压及肢体活动的变化，防止术后并发症的发生。

2.3.3 术后24 h内维持平均动脉压在50～60 mmHg，收缩压低于100mmHg，辅助脱水及糖皮质激素治疗[5]。防止过度灌注综合征的出现，因为大量动静脉畸形血管栓塞后，邻近畸形团部位长期缺少血流灌注的脑组织突然血流灌注增加，使这一区域的血管短时间内不能适应正常的血流供应[6]。患者常出现头痛、呕吐、烦躁等颅内压增高的症状，严重时有发生脑出血可能，治疗时主要降血压、降颅内压，患者出现烦躁时给予镇静。

2.3.4 指导患者出院后戒烟、戒酒、适当的体育锻炼，保持心情舒畅，进食易消化、高纤维、高能量、高蛋白饮食，并嘱其保持大小便通畅。避免用力咳嗽、打喷嚏，以免局部压力突然增高。定时监测血压变化，1～3个月随诊，半年后复查。

3 小结

经静脉途径治疗复杂破裂AVM手术经验相对较少。术前对患者进行心理护理并做好术前准备，包括患者、耗材及药品的准备；术中做好手术间巡视工作，密切关注患者血压、心电、血氧饱和度，了解患者手术进程，与医生默契的配合。术后密切观察，并做好有针对性的健康教育，确保手术安全、顺利完成。