孟河京派治疗眩晕的临床用药经验传承研究*

2018-01-23周伟龙

天津中医药大学学报 2018年3期

周伟龙，张冰

孟河医派起源于明末清初的江苏常州武进县，至清同治年间发展达到鼎盛时期，形成了费、马、巢、丁四大医学家族，其诊疗范围辐射至苏州、上海等地。至新中国成立之后，孟河医家已遍布全国。其中，第四代孟河传人颜正华奉命调入北京中医学院（现北京中医药大学）开展教学及临床工作。在继承孟河医学思想的基础上，颜正华教授博采众家之长，形成了独具特色的临床用药学术思想，开创了孟河医派的重要分支——孟河京派。

眩晕是临床上以头晕、眼花为主症的一类病证。孟河医派从肝、脾、肾立论，自费伯雄以降的孟河四家形成了滋肾阴、养营血、平肝阳、化痰浊的辨治思路进行处方调治；第二、三代传人邓星伯、杨博良注重气机升降，在前人基础上佐以行气化湿通络，丰富了眩晕的辨治方法；颜正华教授全面继承了孟河学术思想，并综合历代医家的辨治经验，提出以虚实为纲，从肝火亢盛、肝阳上亢、痰浊中阻、肾阴不足、肾阳不足、阴阳两虚、脾气虚弱七方面辨治眩晕的观点，经学术继承人张冰教授整理补充，形成了京派辨治眩晕的用药体系。

1 孟河四家学术思想

肝为将军之官，体阴而用阳。肝阴有赖于肾水的滋养，如肾水不足则水不涵木，导致肝失所养，肝阳上升扰乱清窍发生眩晕。另外肝主藏血，如营血亏虚则血虚生风，引起肝风内动，也可引发眩晕。孟河医派继承了《黄帝内经》的学术思想，认为肝是与眩晕发病最直接相关的脏腑，对眩晕症常从肝论治；同时师古不泥古，强调辨证施治。

费伯雄擅于柔肝、平肝并用治疗眩晕，肝肾同源，因此费伯雄还常用滋肾柔肝之法从肝肾出发治疗眩晕。费伯雄在《医醇賸义》中根据兼证的不同将眩晕分为肝风和肾风，并分别附上自拟方阐释治法。其中，肝风兼有“肢节摇颤，如登云雾，如坐舟中”的症状，以滋生青阳汤治疗，组成为：生地四钱、白芍一钱、丹皮一钱五分、麦门冬（青黛拌）一钱五分、石斛二钱、天麻八分、甘菊二钱、石决八钱、柴胡（醋炒）八分、桑叶一钱、薄荷一钱、灵磁石（整块同煎）。肾风兼有“中心悬悬，惊恐畏人，常欲蒙被而卧”的症状，用滋肾熄风汤治疗，组成为：熟地黄四钱、当归二钱、枸杞三钱、菟丝四钱、甘菊二钱、巴戟天三钱、豨莶三钱、天麻八分、独活（酒炒）一钱、红枣十枚、姜三片[2]。费伯雄用药轻灵，辨证精确，常以当归、白芍、丹参养肝阴，以菊花、石决明、天麻平肝阳，以生地、女贞子、川续断补肝肾益精血。肝阳上亢者常以沙苑子、白蒺藜同用加强平肝熄风之用，伴有呛咳者加杏仁、橘红润肺降气，以痰气阻滞为主证者则以半夏白术天麻汤为基础，随症加减治疗。

马培之在治疗眩晕的过程中尤为重视对营血的培补。根据中医理论，肝主藏血，营血不足则肝失涵养易化阳生风。心主血脉，脾为气血生化之源，如使心脉得养，脾胃健运，则肝血自充，肝阳自敛。故而马培之治疗眩晕以养血柔肝为主，除兼平肝阳之外，尤擅通过养心血、健脾胃以增强养血柔肝的作用。马培之喜用当归、白芍，常配以菊花、生地柔肝平肝，配以柏子仁、丹参、茯神养心安神，配以橘白、合欢皮调畅气机。相比费伯雄，马培之对入脾胃经的药物应用尤多。脾胃为气血生化之源，也是生痰之源，故而无论气血不荣、血虚肝旺还是痰浊上扰所致的眩晕均应责之脾胃。马培之即常以二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草）中的单味或多味药化痰浊，以大枣、白术、山药健运脾胃助气血化生。马培之还擅用黑料豆治疗眩晕。黑料豆为穞豆的别名，根据《全国中草药汇编》的记载，黑料豆可健脾益肾，养阴除烦。此药性质平和，可平补肾阴而无寒凉滋腻之碍，对肝肾阴虚所致的眩晕尤为适宜。

丁甘仁治疗眩晕以平肝为主，兼化痰浊，但选药与费伯雄、马培之相比多有不同。丁甘仁喜用穞豆衣、钩藤（后下）各三钱，配伍生白芍、菊花等养阴平肝，其中菊花常用炒杭菊，偶用滁菊花。对肝阳上亢较重者，丁甘仁喜加生石决明、生牡蛎平肝潜阳，对肝气郁结者加川楝子、薄荷疏肝解郁，对阴血亏耗重者则加炒枣仁、桑葚、阿胶珠、黑芝麻等养血益阴。肝阳上亢易横逆脾土，影响脾胃运化而生湿生痰，而痰湿阻滞气机，又会加重眩晕的程度。因此对于伴有纳差、泛恶等症状者，丁甘仁常用橘白配伍生熟谷芽或炒谷麦芽以健运脾胃，防患于未然；对于已生痰湿并伴有呕恶者，则常加半夏、川贝母、远志、竹茹化痰止呕。

巢崇山所遗留的医案较少，其中两个以眩晕为主症的病案均由肝阴亏耗引起，治疗上二者均以养阴平肝为主，一人兼滋肾化痰，一人兼养胃阴，所选药物与前三者相仿。

2 邓星伯、杨博良学术思想

邓星伯、杨博良分别为孟河医派第二代和第三代传人，二者在继承孟河医派辨治眩晕思路的基础上，对用药进行了调整，同时对发病原因及治法进行了补充。邓星伯认为肝阳可化风袭络，肝风也可挟痰湿入络，因此常配伍祛风除痰通络的药物治疗眩晕。如对于伴有四肢酸软无力、麻木、抽搐甚至僵直的患者，邓氏喜用橘络、丝瓜络以行气化痰通络，重症者则加陈胆星、制僵蚕、宣木瓜、郁金增强疗效。杨博良治疗眩晕仍以清肝益阴、平肝潜阳为主，用药常选桑叶、菊花、白蒺藜、荷叶（荷蒂）。桑菊配伍既可苦寒降泄以清肝热，又可甘寒益阴以平肝阳，对虚火实火所致的眩晕皆有良效。刺蒺藜性平，可平肝阳，祛头风，适用于肝阳上亢引起的头晕。荷叶不仅能升发清阳、清利头目，还可助脾胃运化以升清降浊，对肝阳、痰浊所引起的眩晕均适宜。其叶基部称荷蒂，又称荷鼻，《本经逢原》即指出“入建脾药但用其蒂，谓之荷鼻，取其味厚胜于他处也”。

邓星伯、杨博良二人还擅用疏肝理气法治疗眩晕。如邓星伯曾治一产后头额昏晕的患者，辨证为血虚木旺，肝胃不和，开具的丸药组成为：当归身一两、白蒺藜（去刺）一两、焦山楂一两、香橼皮八钱、滁菊五钱、紫丹参一两、黑料豆一两、白蔻仁一两、娑罗子八钱、台乌药（淡吴萸五钱同炒）八钱、大白芍一两、制香附八钱、缩砂仁五钱、青陈皮各八钱，上药共研细末，以玫瑰花二两、玳玳花一两煎汤泛丸。方中香橼、香附、娑罗子、青皮、玫瑰花舒理肝气，山楂、乌药、陈皮、玳玳花健运脾胃，白豆蔻、缩砂仁化湿和中，伍用当归、蒺藜、丹参、菊花、黑料豆养血平肝，共同达到调和肝胃的作用。邓星伯仅用一味蒺藜熄风定眩，而以大量药物舒理肝气、健运脾胃，看似与症状无关，实则是经过详细的辨证后针对病机用药，肝胃调和则营血渐生，清窍得以滋养而眩晕自愈。可见治疗眩晕应根据实际情况辨证论治，不可因“无痰不作眩”“无虚不作眩”等论述而盲目化痰、补虚。杨博良认为气郁也可生风，上扰清窍导致晕眩。一患者头晕耳聋，心悸不宁，杨氏认为是由于肝脾之气不调，应从肝脾理楚，处方组成为：菊花4.5 g，桑叶3 g，炙白蒺藜12 g，炒当归 3 g，石决（先煎）15 g，枳壳 0.5 g，广陈皮 3 g，炙草 0.3 g，苏梗 0.5 g，茯苓 12 g，茯神 9 g，白芍 4.5 g，益智仁4.5 g，黑芝麻50 g，干荷叶（煎汤代水）1张。本方在滋肾平肝的基础上加用健脾宁心的炙甘草、茯苓、茯神，又用枳壳、陈皮、苏梗理气健脾，体现了治病求本的用药思想。

3 颜正华教授学术思想

颜正华教授是首届国医大师，孟河医派第四代传人，师承杨博良。颜正华教授认为，眩晕虽病在清窍，但与肝、肾、脾三者的功能失调密切相关，三者中又与肝的关系最为密切。眩晕的病因病机多变，可以以虚实为纲进行分类。虚为病之本，有气、血、阴、阳之分；实为病之标，有风、火、瘀、痰之别。它们可以独见，亦可并见。临床所见往往是虚实错杂，互为因果，彼此影响，甚至互相转化。故在临床中应详加辨析，抓住病理机制的关键所在。病程久者多偏于虚，虚者以精气虚居多，精虚者，宜填精生髓，滋补肾阴；气血虚者，宜益气养血，调补肝肾。病程短者多偏于实，实证以痰火为常见，痰湿中阻者，宜燥湿化痰；肝火偏盛者，当清肝泻火；肝阳上亢、化火生风者，宜清镇潜降。颜正华教授对眩晕的辨治思路与孟河医派一脉相承，且更为系统、条理，方便于后世理解、掌握。

本病的发生以阴虚阳亢者居多。颜正华教授在治疗眩晕证属肝阴不足、肝阳上亢者时，擅用石决明、龙骨、牡蛎等潜镇浮阳，再配伍其他药物以达到清火滋阴潜阳的效果。由此，颜老自创处方——潜降汤对此类眩晕的治疗收效甚佳[3]。方用熟地黄15 g，白芍 12 g，生石决明（打碎，先煎）30 g，生牡蛎（打碎，先煎）30 g，茯苓 10～20 g，丹参 12～15 g，益母草 15 g，怀牛膝 12～15 g，夜交藤 30 g，白菊花 10 g。本方以熟地黄、白芍共为君药，滋补阴血，平抑肝阳；石决明、生牡蛎共为臣药，既助君药补阴潜阳，又能镇心安神；茯苓、丹参、牛膝、益母草共为佐药，茯苓、丹参清心宁神，牛膝、益母草既助君臣药潜肝阳，补肝肾，定神志，又引火引血下行，直折亢阳，乃平肝熄风定眩的又一蹊径；白菊花、夜交藤共为使药，一则平抑肝阳，养心安神，二则引药入心肝二经。方中药多寒凉，又多用金石贝壳之药，用时应谨防戕伐胃气，不可久服。另外，此类眩晕常因急躁、劳累加重，故颜正华教授常配合辅助疗法，嘱咐患者调畅情志，而疏肝气。

颜正华教授临床精于辨证，善于随兼症的变化灵活加减用药，故而屡获神效。现举一例加以说明。

患者，男性，68岁，于2000年8月17日初诊，患者主诉眩晕反复发作10 a。患者10 a前在不明原因的情况下出现“眩晕欲仆”的症状，西医急诊诊断为高血压脑病。治疗后症状减轻，10年来一直服用降压药控制血压。现眩晕，头痛，疲乏无力，左侧偏瘫，胸痛，汗出，口干欲饮，口苦，眠差，纳呆，排便无力，日一行。舌暗紫，苔白腻，舌下青紫，脉弦。既往有多发性脑梗、脑萎缩、高血压、糖尿病、冠心病等病史。证属肝阳上亢，瘀血阻络，治以平抑肝阳，活血通窍。处方：天麻10 g，菊花10 g，赤芍15 g，丹参 30 g，桃仁 10 g，红花 10 g，地龙 12 g，坤草 30 g，决明子（打碎）30 g，全瓜蒌 30 g，清半夏 10 g，黄芩 10 g，石决明（打碎，先煎）30 g。7剂，水煎服，每日1剂。

患者于2000年8月24日复诊。药后诸症减轻。现口干、纳呆，排便无力，日一行。舌暗紫，苔白腻，舌下青紫，脉弦细。处方：白蒺藜12 g，天花粉15 g，天麻 10 g，菊花 10 g，赤芍 15 g，丹参 30 g，桃仁 10 g，红花 10 g，地龙 10 g，益母草 30 g，决明子（打碎）30 g，全瓜蒌 30 g，焦三仙各 10 g，黄芩 10 g，石决明（打碎，先煎）30 g。7剂，水煎服，每日1剂。药后诸证均释，随访半年未见复发。

按：此案患者年近古稀，素来性情急躁易怒。五志过极，郁而化火，灼伤肾阴，致阴虚不能敛阳，遂成肝阳上亢之证。方中天麻、菊花、决明子、石决明平抑肝阳，赤芍清肝活血，丹参、桃仁、红花、地龙活血通窍，清半夏、全瓜蒌化痰通络。颜正华教授辨证准确，组方精当，故而获得了良好的治疗效果。

4 张冰教授学术思想

张冰教授是颜正华教授的学术传承人，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，从事中医药教学、科研与临床工作30余年，临床经验丰富。张冰教授不但全面继承了孟河医派对眩晕症的辨治思路，而且结合临证，在治法、选药上均有所突破。如对于肝阳所致的眩晕，张冰教授不仅承袭了颜正华教授重镇平肝的治法，还关注到肝阳亢盛常会横逆脾胃，而大量金石药也会对脾胃有所损伤，故在平肝潜阳的同时尤为注意对中焦的保护。如常在平抑肝阳的同时加入党参、白术、陈皮、半夏、砂仁、谷麦芽等药理气和中、健运脾胃。张冰教授临证善用药对，巧用多效药，因此临证每获良效。如对于眩晕属肝阳上亢者常选用天麻、钩藤药对。天麻甘平柔润，熄风止痉力强，尤长于平肝熄风；钩藤轻清微寒，不仅熄肝风，尚可清肝热，两者合用力专效宏，平肝熄风之力倍增。酸枣仁常作为安神药使用，实际上除了安神，酸枣仁还具有养心阴，益肝血的功效。对于阴血亏虚所致眩晕伴有失眠者，张冰教授即常开具酸枣仁，既可养心以安神，又可养肝以止晕。张冰教授还擅长结合现代药理研究成果丰富选药思路。如葛根辛甘而凉，功能解肌退热，透发麻疹，生津止渴，升阳止泻，通常作为辛凉解表药使用。现代研究表明，葛根可扩张脑血管，增加脑部血流量，对于脑部供血不足引起的眩晕有确切疗效。张冰教授常用葛根升阳解肌，以改善脑部供血，辅助眩晕症的治疗。现举一例加以说明。

患者，女性，53岁，于2016年7月14日初诊，主诉头晕、乏力持续5 a。5 a前起经常头晕、乏力，伴左肋下痛，口服牛黄上清丸未见效，口服龙胆泻肝丸好转，故间断口服龙胆泻肝丸。双下肢沉（伴静脉曲张），眠差，尤其凌晨1～3点难以入睡。小便调，大便不成形。脉沉滑，舌红苔黄。自述肝功能异常史。处方：天麻 10 g，钩藤（后下）10 g，生白术30 g，法半夏 10 g，川芎 10 g，白芷 10 g，夏枯草10 g，炒酸枣仁30 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，山茱萸肉 10 g，黄芩 10 g，香附 10 g，合欢皮10 g，丹参30 g。7剂，水煎服，每日1剂。

患者于2016年7月21日复诊。服药5剂后，诸证减轻，仍有轻度头晕、乏力，伴左肋下隐痛。超声显示双侧大隐静脉－股静脉处中量反流，双侧股浅静脉起始段少量反流。血压125/90 mmHg。纳可，二便调。舌红苔黄，舌下静脉曲张。处方：党参15 g，炒白术 30 g，葛根 20 g，升麻 10 g，天麻 10 g，钩藤（后下）10 g，合欢皮 10 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，赤芍10 g。7剂，水煎服，每日1剂。

按：方中天麻、钩藤、生龙骨、生牡蛎平肝熄风，黄芩、丹参、夏枯草、赤芍清肝泄热，川芎、白芷、葛根、升麻升阳祛风，炒枣仁、山茱萸柔肝益阴，香附、合欢皮疏肝理气，党参、白术、法半夏益气化痰，诸药配伍严谨，切合病机，故能应手取效。如有食后反酸烧心可酌加黄连、吴茱萸药对，二者的剂量不必死守原方6∶1的比例，应视患者的寒热轻重灵活调整。