黄文政教授运用透邪存津法治疗温病经验*

赵 晰 ，李 蔓 ，王耀光，黄文政

温病是由温邪引起的以发热为主症，表现为热象偏重，易化燥伤阴的一类急性外感热病[1]。《素问阴阳应象大论》即有“阳热怫郁”的论述，温热邪气侵袭人体使得气机怫郁不畅，而气机结滞壅塞亦可使热势更盛[2]。

黄文政教授为全国名老中医，从医50余年，是治疗医肾病的专家。现就黄文政教授应用透邪存津法治疗温病举例阐述如下。

1 过敏性紫癜性肾炎

患者男性，23岁，2014年3月1日初诊。主因双下肢紫癜、尿检异常1 a就诊。既往紫癜病史3 a，对鱼类及海鲜类过敏。患者2011年发现下肢紫癜，就诊于天津某三甲医院，查尿常规：尿蛋白（Pro）2+，隐血（BLD）1+，经住院诊断为过敏性紫癜性肾炎，未用激素，对症治疗后症状减轻。2 d前患者于天津市北辰区中医医院查：尿常规Pro3+，BLD1+；24 h尿蛋白定量1.52 g/24 h，遂就诊于黄教授门诊，刻下症见：偶有乏力，口干口苦，腰酸，周身未见紫癜，舌红苔薄，脉细数，大便每日1次，小便色深。中医诊断：血尿，辨证：血热内蕴，外感风邪；治宜：疏利少阳，散风活血。方用：蝉蚕肾风汤加减。

处方：柴胡 15 g，黄芩 10 g，蝉蜕 10 g，白僵蚕10 g，防风 10 g，赤芍 15 g，萆薢 15 g，土茯苓 30 g，车前子 15g（包煎），紫草 30g，白茅根 30g，甘草 10g，鹿含草15 g，连翘15 g，7剂，水煎服，早晚分服。

2诊（2014年3月8日）：乏力减轻，口苦减轻，未见紫癜，小便色深，舌红苔薄黄，脉细数，尿常规：Pro2+，BLD2+，红细胞（RBC）20/μL，前方去土茯苓、萆薢，加豨签草15 g，鸡血藤15 g，茜草15 g，益母草15 g，7剂，水煎服，早晚分服。

3诊（2014年3月15日）：症如前述，未见紫癜，小便色正常，舌红苔少，脉细数。24 h尿蛋白定量1.37 g。前方去鹿含草、连翘、车前草加石菖蒲 10 g，益智仁 15 g，熟地黄 12 g，当归 12 g，覆盆子15 g，水煎服。后以上方加减续服1月余，诸症缓解。

按：过敏性紫癜属于中医学“血证”的范畴，其病机为风、湿、热毒之邪夹杂，络伤血则血外溢[3]。早在清代，温病学派创始人叶天士就指出“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”、“务在先安未受邪之地”的思想，即在疾病过程中要主动采取措施，防变于先，控制病势发展[4]。黄教授认为过敏性紫癜引起的肾脏损害，其病机可以认为是患者素有血热内蕴，外感风邪或食物有动风之品，风热相搏或热毒炽盛，灼伤血络，以致迫血妄行，外溢肌肤，内迫胃肠，甚则及肾，引起便血、尿血。血不循经，则瘀阻络脉。故在治疗时，以疏利少阳、散风活血立法，方用蝉蚕肾风汤加味。蝉蜕与白僵蚕合用疏风解毒，化瘀散浊；鸡血藤、茜草化瘀生新散邪，益母草、土茯苓化浊利湿解毒；温病多伤津耗液，因此在整个热病的发展过程中，顾护津液非常关键。方用熟地黄、当归、覆盆子滋阴固摄。加味柴胡、黄芩以疏利少阳。

黄教授认为在温病学中存津液是非常重要的。存津液是有层次的，开始的时候主要伤及肺胃之阴，一般选用顾护肺胃方药；这是第一个阶段；第二个阶段是增液阶段，伤津液主要在上、中焦，但是已经有向下焦传变的过程；进一步伤阴则应选用滋阴养血潜阳益气之法。黄文政教授对温病学最大的体会是，一个是存津液，一个是透邪外出。

2 糖尿病肾病

患者男性，59岁，糖尿病肾病，2015年3月14日初诊。糖尿病史10 a。2 a前于本院门诊查24 h蛋白尿1.4 g，糖化血红蛋白8.5%，诊断为2型糖尿病；糖尿病肾病，予降糖，改善肾循环等治疗。10 d前患者双下肢水肿，遂就诊于黄教授门诊，刻下症见：口干口黏，喜冷饮，大便难下，大便秘结，口干口黏，咳白黏痰，少尿，舌红苔厚腻，脉弦细，双下肢水肿。中医诊断：消渴。证属：胃肠湿热，治宜清热利湿，辟秽化浊，方用达原饮加减。

处方：厚朴 10 g，槟榔 10 g，草果 6 g，黄芩 10 g，赤芍 10 g，知母 10 g，甘草 6 g，大黄 10 g（后下），半夏 10 g，陈皮 10 g，茯苓 15 g，桑白皮 15 g，7 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2诊（2015年3月21日）：口干多饮减轻，水肿较前减轻，尿中泡沫减少，大便通畅，大便日行1次，舌红苔黄，脉细弦。查血糖6.41 mmol/L，24 h尿蛋白定量1.1 g。舌红苔薄黄，脉细弦。诸症缓解，肾功能正常。

前方加茯苓30 g，桑白皮30 g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，1周后患者诸症缓解。

按：中医学认为，消渴主要病机为阴津亏虚，燥热偏盛，即以阴虚为本，燥热为标，主要累及上焦肺、中焦胃及下焦肾等脏腑，尤以肾为关键，消渴久病入络，易致血脉瘀滞，从而形成血瘀证，故血瘀证是消渴病主要的并发症，瘀血也成为消渴的重要病机之一贯穿于消渴病的始终，治疗上应当在益气养阴基础上兼以活血化瘀[5]。

黄教授认为将此法运用到糖尿病血管病变中，充分发挥其较为广泛的作用机制，对减少糖尿病及其并发症的产生，延长糖尿病患者寿命，提高生活质量有重要的意义。本例为邪伏膜原之证，膜原者，中焦胃肠，黄教授认为透邪达表是邪伏膜原治疗的关键，治以清热利湿，活血化瘀，表里双解，透邪外出，临床效果显著，方中赤芍活血化瘀，槟榔宣滞破坚，厚朴破气散结宽膈，草果辛烈除盘踞之伏邪，知母滋阴清热，黄芩清燥热，白芍敛阴和营，大黄泄热结，甘草调和诸药，诸药合用，可宣化秽浊，清解热毒，故治疗邪伏膜原之温疫多有良效。

3 慢性肾炎合并丹毒

患者女性，63岁，2014年8月2日初诊。主因小腿红斑20 d入院。既往慢性肾炎病史5 a。3 d前因左足背及小腿红肿胀痛就诊于天津某三甲医院，诊断为丹毒、慢性肾炎，予以头孢曲松等对症治疗后未见明显缓解，遂就诊于黄教授门诊，刻下症见：左下肢红肿热痛，乏力，身热，口干口渴，小便尚可，大便干，舌红苔薄黄，脉沉滑，查尿常规示Pro2+，BLD1＋。肾功能正常，B超示双肾实质损害。中医诊断：丹毒。辨证：湿热内蕴，夹瘀下注。治宜：清热燥湿，活血利水。方用：三妙丸合四妙勇安汤加减。

处方：苍术 10 g，黄柏 10 g，牛膝 15 g，当归30 g，金银花 30 g，玄参 30 g，重楼 30 g，汉防己 15 g，野菊花15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，甘草30 g，赤芍 30 g，土茯苓 30 g，萆薢 30 g，苏木 10 g，葛根15 g，路路通 10 g，7 剂，水煎服，早晚分服。

2诊（2014年8月9日）：红斑渐消，皮色红赤，腰痛，舌红苔薄黄，脉弦数。处方：去苍术、黄柏、野菊花、蒲公英、紫花地丁，加花粉30 g、白芷10 g、炮穿山甲10 g、皂角刺30 g、制乳香10 g、制没药10 g，7剂，水煎服，早晚分服。

3诊（2014年8月16日）：红斑已消，仍肿胀，色赤而胀，腰痛，夜尿多，舌红苔薄黄，脉弦数。前方去苏木、汉防己、制乳香、制没药、防风、白芷，加蝉蜕 10 g，白僵蚕 10 g，土茯苓 30 g，益母草 30 g，茜草15 g，鸡血藤15 g，7剂，水煎服，患者诸症缓解。

按：丹毒是中医外科常见的疾病。起病急，临床表现亦可见热象偏重，故基本符合温病概念的内涵及外延，可将其归属于温病范畴并以温病学思路对其进行辨证论治[6]。如不能及时有效治疗，会加重肾病病情。黄教授认为本例肾病患者合并丹毒，是因湿热内蕴、夹瘀下注，加之肝肾阴虚，认为其病机邪伏于内，感受外邪，内外相引，病多在卫气之交，或三阳合病，此时治疗应表里双解，透邪外出。故治疗上将燥湿、健脾、活血、利水，存津熔于一炉，方用三妙丸合四妙勇安汤加味加减，四妙勇安汤清热解毒，活血止痛，金银花甘寒入心，善于清热解毒，故重用为主药，当归活血散瘀，玄参泻火解毒，甘草清解百毒，配金银花以加强清热解毒之力，既能清热解毒，又能活血散瘀[7]。

综上所述在《温病条辨》的启发下，黄教授认为，温热病后期多存在伤津耗液之症，故在治疗上应重视顾护津液[8]，存津液思想用于临床，必须根据病邪的轻、中、重，病位的上、中、下，有层次，分阶段地采取对策。

[1] 林培政.温病学[M].北京：中国中医药出版社，2007：66.

[2] 黄帝内经[M].北京：线装书局，2012：20.

[3] 包 琳.浅谈以温病学理论体系辨证论治过敏性紫瘫性肾炎[J].微循环学杂志,2010，20(2):60.

[4] 屠燕捷，方肇勤.叶天士卫气营血辨证标准与理法方药[J].中华中医药杂志,2016，31(3):788-789.

[5] 刘亚丽.糖尿病血管病变研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2005，3(5)：432.

[6] 谭新华.中医外科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：197-199.

[7] 张怀镱，李星婵，陈露琪.浅谈温病学指导丹毒论治[J].四川中医，2009,27(3):34-35.

[8] 黄文政,黄建新.三焦理论与慢性肾炎临床实践[J].世界中医药，2013，8(9)：1010-1014.