刘献琳用“小方”经验探析

姚鹏宇，陶汉华

（1.辽宁中医药大学研究生院，沈阳 110847；2.山东中医药大学金匮教研室，济南 250014）

刘献琳（1928—2000年）为山东中医药大学教授、建校“八老”之一、曾任山东中医药大学金匮教研室主任、中医内科学教研室副主任、山东省中医院内科副主任，主持编著了山东地区第一部《中医内科学》、《金匮要略》、《医宗金鉴》教材。刘教授强调中医不离临床，毕生坚持临床实践。他力斥门户之见，崇尚经方、不薄时方。提倡中西结合，衷中参西；既是有名的中医内科学专家，也是温病学专家、仲景学说研究专家。

小方，为药物配伍形式之一，由5味以下药物组成，其具有“药味少、用药精、法度严、配伍谨”的特点，属于“七方”之一。“小方”之说最早出自于《素问·至真要大论》：“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小。”[1]后汉医家张仲景可说是善用小方的大师，“药专力宏”是仲景方的特色，名医叶天士亦为善用小方之人，而后世医家推崇应用简便效廉之小方者，不胜枚举，刘献琳亦属其中之一。兹将其运用小方之经验浅述如下。

1 法承仲景，善用经方

刘教授幼承庭训，提倡经典烂熟于心，临证方可随机触发，于经方之用别有一番认识：1）方证相应，观察患者临床表现符合张仲景原文，随证施药，投以经方，如刘教授诊一青年妇女，根据患者小产后，7日不食，二便不通，小腹膨隆高突，与《金匮要略》中“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者”症状相同，遂以大黄甘遂汤原方加阿胶10 g，一剂即便通能食，腹胀见消。2）方机相应，刘教授提倡辨病因病机理论，认为把握病因病机，是辨证论治的特色，如牡蛎咸寒，有镇静化痰软坚之功，与泽泻相配善逐水气，《伤寒论》以牡蛎泽泻散治疗腰以下有水气，而刘教授以此方治疗耳源性眩晕，不拘于病名，旨在把握水气病机。3）加减变化，随着医学的发展，中药学理论不断丰富，《伤寒杂病论》中所用药物仅百余味，把握张仲景理法，加入经方未见之药，可以增功强效，如刘教授对柿石症、胃石症，除辨证服用汤剂外，常配合化石丹(又名消胃石散)，此方是在《金匮要略》硝石矾石散基础上，配合滑石“荡胃中积聚寒热”，鸡内金消食积化结石而成，刘教授又据张锡纯经验，用炒熟麦面和水为丸，制金石碍胃之弊，再如刘教授用大半夏汤治疗食管癌证见呕吐，加入白花蛇舌草、蛇莓等清热解毒抗肿瘤之品，其弟子陶汉华教授据此而得，以大半夏汤配伍“三蛇”角药（蛇莓、蛇六谷、白花蛇舌草）组合，用于多种肿瘤疾病治疗。4）专病专方，张仲景条文简明，治疗明确，刘教授常在把握病机基础上，随病、随症投药，如刘教授治疗呕吐对于食滞而呕，即根据“食已吐者，大黄甘草汤主之”用方。其他如小半夏汤、泽泻汤、三承气汤等经方也常见于刘老临证，针对病机单纯者，不论病程长短，或原方而用，或一方为主随证加减；针对复杂病机者，刘教授又常将几个小方组合成“连环方”进行治疗。

2 体悟名家，活用时方

刘教授博览群书，临证多年，对于左金丸、金铃子散、良附丸、生脉散、二至丸、增液汤等行之有效小方，常加减化裁，临床应用得心应手。1）体悟原意，对于有效时方认真体悟医家组方原旨，强调“圆通活法医家诀，不即不离是津梁”，如《时方歌括》百合乌药汤治疗脾胃疾病，即根据胃为阳土，其性又喜润恶燥的特性。燥湿理气药物应用过多，容易伤阴，为防其温燥耗阴之弊，临床百合乌药汤与其他燥湿理气药相配，温凉和合，刚柔相济，使燥不伤阴，润而不滞，用之多验[2]。2）把握用量，以临床检验方剂的实用性，再来指导方剂配伍、用量，如《杨氏家藏方》牵正散所载，是治口眼斜之专方。原方用白附子、全蝎、白僵蚕各等分，生研为末，每次服10 g，热酒调下。其中白附子一味，诸家本草畏其毒，而用量谨慎多用3～4.5 g，但此药能祛风、化瘀、通络，善驱头面之风，为治颜面神经麻痹的主要药物。刘教授每以此药30 g煎服，多年来临床应用，从未见毒性反应，其用量常大于传统用量[3]，其于痛泻要方，重用白芍敛肝泻肝为主药，以制约肝气之疏泄太过常达30～40g；再比如苏连丸一方，刘教授认为湿热中阻治疗时黄连等苦寒之品不可不用，亦不可过用，不用则中焦之湿热难除，过用则极易败胃伤阳，影响疾病康复，用量一般为4.5～6 g。3）叠小成大，小方疗病针对性强，可以互相组合成“连环方”，视其病机，各擅其长，如治疗胃脘痛主抓气血、寒热两大法门，以良附丸、丹参饮、百合乌药汤组方三合汤，气痛加重百合乌药汤、血瘀加重丹参饮、寒痛加重良附丸，若兼见胃中灼热、嘈杂吞酸，合左金丸名四合汤。再如颠倒木金散一方，木香偏于理气，郁金偏于行血，刘教授于此方应用视病之情，变药之量，这种通过增减药量改变治疗重心的方法，也是其临床特色之一。4）突破创新是刘教授运用小方的特色，不拘旧说，破却医家之观点藩篱，方能运用自如，如以《洪氏集验方》水陆二仙丹治疗蛋白尿，系其提出蛋白属人体精微物质，蛋白尿根据病机，脾肾亏虚，邪气扰动，清气不升，精微不固，治疗从脾肾入手，以金樱子、芡实15～30 g对症治疗。再如他针对哮病突然发作，平息亦速，符合风善行数变的特点，其哮鸣、气急均呈痉挛性，用止痉散加味（白僵蚕、全蝎、地龙、川芎）平肝熄风止痉效果显著，并将此方用于多种痉挛性疾病，拓宽了止痉散治疗范围。5）理法方药缺一不可，小方其药味虽少也需符合组方法度，有所理论根底，如针对妇女绝经前后，失眠烦躁，汗出烘热者，强调从肾中阴阳失调论治，方用二仙汤为主方加减，提出应用要点“二仙”量要小于知母、黄柏等阴药的量，否则容易引起患者烦躁，这与刘教授“肾气分阴阳，肾阴是肾阳的物质基础”观点有关，其对于久咳不已，痰少苔白，或久用宣肺方药不效，合敛肺法，用《医学纲目》百劳丸（乌梅、罂粟壳），即依据“久咳敛肺”观点，《世医得效方》一服散，以百劳丸加杏仁，观其方名可知其效为医家所称道。6）防重于治是刘教授的重要观点，他常予病患日常代茶饮或保健预防方药，以防止疾病发生，《黄帝内经》有“虚邪贼风避之有时”一语，刘教授认为避免外邪，绝非单纯而被动的“避”，重要的是行之有效地扶助人体正气，主动抵御，他提倡柯韵伯“治风者，不患无以驱之，而患无以御之；不畏风之不去，而畏风之复来”。对于表虚卫外不固，极易感受外邪并由此引发多种疾病，常授之玉屏风散黄芪、炒白术、防风，按 3∶2∶1 的比例，共为粗末，每次6 g，水煎服，每日2次，坚持服用2个月以上，令其平时坚持服用，令患者腠理致密，防止邪风干忤经络[4]。其他如参蛤散每次3 g，早晚各1次，温肾纳气，用于老年发作性哮喘缓解期。其于时方应用法古而不泥，必以临床为验，能领悟古方而思考变通，故常能数剂见效。

3 灵机活法，自拟小方

刘教授根据自己经验对于行之有效、配伍精炼、反复验证的药物组合拟定成方，创立了诸多效验之法、明证之方，刘教授于自拟方中，除乌菟汤、强肝丸等名方外，亦有如三金石韦汤（金钱草、郁金、鸡内金、石韦）、五参汤（党参、玄参、沙参、苦参、丹参）等小方。1）刘教授拟方重视法度，强调用方灵活性，以药少变精而著名，如其耳聋、耳鸣基础方（磁石、五味子、石菖蒲）一方，以此方潜镇开窍为主方合方而用，肝胆痰火上扰、蒙蔽清窍，合龙胆泻肝汤，血瘀清窍，合通窍活血汤加虫类药，肝肾不足，合知柏地黄丸，方虽小而理全，法虽简却实用。2）立方必明其所用，把握病机是关键，治疗主要症状是重要方面，临床疗效是判断标准，刘教授自拟养阴煎（生地、羌活、川牛膝、松节）针对类风湿关节炎热型主证以体温增高，关节红肿热痛，累及一个或多个关节，活动不便，痛不可触，兼见潮热，自汗盗汗，肌肉萎缩，口渴欲饮，舌红少苔，脉细数，阴虚内热者。虽是自拟之方亦应如经方、时方经得住临床验证。3）既是小方，针对性要强，特色要鲜明，如乌楞散一方，药仅海螵蛸、瓦楞子两味，其立方旨在治疗胃酸分泌过多，治疗目的明确。

4 药食摄养，重视食疗

刘教授提倡内服中药配合食疗，并使用诸多行之有效的食疗小方协助治疗疾病，其中蕴含了深厚的学术思想。1）衷中参西，刘教授把西医实验室检查结果纳入中医症状范畴，如刘教授提出慢性肝炎和肝硬化中硫酸锌浊度增高、血清蛋白分类倒置和血清蛋白电泳球蛋白增高者，多为正气不足、脾气亏虚所致。治宜扶正培补，健脾益气。可在内服方中重用黄芪、党参。对于其中兼有腹水病人，应在扶正的基础上加淡渗利水药，禁用逐水之品。用《千金方》鲤鱼赤小豆汤，此方既能培补，又能利水祛邪[5]。2）食疗之方，如饮食短期难见成效，必久服方能建功，如刘教授治胃黏膜脱垂，以鲫鱼1条，约250 g左右，剖去肠肚，纳白蔻、砂仁末各6 g，以线缝合，煮熟吃鱼喝汤，每日1次，半月为1疗程，疗效颇佳[6]。且既为饮食，滋味当以可口为宜。

5 内外结合，重视外治

刘教授亦常用小方外治，疗效显著，如治疗口疮，除着眼整体、从五脏分部立论外，主张内外结合，自拟口疮外治小方两首：1）五倍子30 g，黄柏、滑石各15 g，研极细末，每取适量撒口疮上，以覆盖疮面为度。2）吴茱萸研末，醋调敷脚心，此系“引火归元”外治法之一，亦用于高血压。此外，采用蓖麻子8粒制膏，摊布上，睡前贴百会穴，治疗胃缓，《医宗金鉴》方“瘀血上攻乳悬证，芎归汤饮更熏鼻；不应蓖麻贴顶上，乳收即去莫迟迟”，以此法治疗乳悬即乳房重度下垂证，足阳明胃经“从缺盆下乳内廉”，与胃下垂病机多有相通之处，故以此法灵活运用。

刘教授于小方之用，或守其义，而更减其药味。或遵其制，而变化其用量。或以其长，而合他方之妙，能以小方而疗大病治疑难。方药之用，必求其明；方药之施，必求其效，理法明，方药对，则必建功，刘教授诚得斯意也。

[1] 魏丹蕾，李赛美.李赛美运用经方“小方”的临证思路[J].广州中医药大学学报，2015，32(2):369-372.

[2] 陶汉华.刘献琳教授治疗消化系疾病学术经验撷菁[J].中华中医药学刊，2004，22(11)：2000-2001.

[3] 刘献琳.面神经麻痹[J].山东中医药大学学报，1980(1)：48-49.

[4] 陶汉华，张苏颖，贾士安，等.刘献琳学术经验辑要[M].北京：人民军医出版社，2015：119.

[5] 陶汉华.刘献琳治疗肝病、眩晕的经验[J].山东中医杂志，1989，8(3)：42-43.

[6] 阚方旭，王宪波，周东民.刘献琳教授临证经验[J].山东中医药大学学报，1995，19(1)：21-24.