罗伟生教授从肝阳虚论治慢性乙型肝炎肝纤维化学术思想探微

唐 燕 马晓聪 黎敏航 梁瀞云 罗伟生

广西中医药大学 (广西 南宁， 530000)

肝纤维化是多种慢性肝病向肝硬化发展的中间病理阶段，表现为肝组织细胞外基质(ECM)合成和沉积增加以及ECM降解减少或不平衡导致组织结构的异常改变，是慢性肝病过程中一种可逆的肝组织损伤过度修复反应[1,2]。现代医学暂时缺乏治疗慢性乙型肝炎(CHB)肝纤维化的特效药物，主要以抗病毒治疗、护肝治疗以及定期复查为主，而中医药在抗肝纤维化方面具有着突出优势。罗伟生教授系全国名老中医，从事中医临床工作近四十余载，临床经验丰富，临证治疗CHB肝纤维化，每获良效。笔者有幸跟师抄方，耳濡目染，深感其临证经验之宝贵，现将其经验论述如下。

1 肝纤维化的病因病机

肝纤维化是慢性肝病发展为肝硬化过程中的重要病理状态，目前传统医学没有明确的与之对应的中医命名，根据其临床症状及相关证候特点，将肝纤维化归为胁痛、肝著、肝积、积聚、鼓胀等范畴。《素问·评热病论》提出：“邪之所凑，其气必虚”，罗教授认为CHB发展至肝纤维化，最后发展为肝硬化是一个正气衰弱的过程，虽然肝纤维化的临床症状会有所不同，但基本病机主要围绕虚和瘀，虚以肝阳虚为主，肝阳为人的生有之本，元代朱丹溪将肝阳称为相火，并言道“天非此火不能生物，人非此火不能生有”。乙型肝炎病毒(HBV)在中医理论上可认为是湿热邪毒的一种，湿热邪毒不同于其他六邪，却有着湿邪、热邪的特性，易伤阳气，阻遏气机，病程较长，缠绵难愈，最后久病瘀滞。《温疫论》提出：“夫温疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿。乃天地间别有一种异气所感……适有某气专入某脏腑经络，专发为某病……”。缘由患者感受湿热邪毒，壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，邪盛日久，耗伤肝阳，脉络失养，而发本病。肝纤维化的病位在肝，与脾肾密切相关，其病性为本虚标实，本虚主要以肝阳虚为主，涉及脾虚、肾虚，标实不外乎气滞、痰浊、湿热、血瘀。

2 肝阳在肝纤维化过程中的作用

肝脏体阴而用阳，《素问·金匮真言论》曰：“言人身之脏腑中阴阳，则脏者为阴，腑者为阳。”肝脏居于体内，属于五脏，肝之本体内藏有形之阴血，因“阳化气，阴成形”，故肝体为阴；但肝为刚脏，为“将军之官”，性喜条达而恶抑郁，内寄相火，主升主动，主疏泄，故其用为阳。正如《临证指南医案·肝风》所说：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主动主升。”肝在五行属木，通于春气，为阴中之少阳，《素问·四气调神大论》云：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣。”春天阳气始发，内孕生升之机，推动自然万物的生长变化。肝气通于春，内藏生升之气，肝气升发则诸脏之气生生有由，气血充和，五脏安定，生机不息[3]。罗教授认为，肝阳是保持肝脏升发和疏泄的动力，肝阳虚弱则阴寒内盛，只有肝阳不虚，方能调畅气机，疏泄藏血。

罗教授认为肝阳是人体气机升降之枢，肝阳充足升发调达，则诸脏之气升降有序，气血调和，五脏安定，津液各擅其功。从肝脾关系的方面来说，肝阳充足，肝气疏泄有度，气机调畅，协调脾胃升清降浊，疏利胆汁，输布水谷精微，濡养全身，则痰饮水湿不生。《血证论·脏腑病机论》提出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷……”，脾胃的升清降浊全赖肝阳之功；若肝阳虚弱，肝失疏泄，气机郁滞，脾失健运，水谷不化，气血生化无源，肝体失养，或生湿化热，郁蒸肝胆而发本病，临床上除了肝阳虚所表现出的症状外，还表现为忧郁、嗳气、脘腹胀满、大便稀溏等脾胃受累症状。从肝肾关系的方面来说，肝肾同源，肾为肝之母，肝阳充足，肝气疏泄可促使肾气封藏有度，肾精化为肝血，而后肝藏之，如《张氏医通》所说：“精不泄，归精于肝而化清血”；肾之精也依赖于肝血的滋养而维持充足，肾精化肾阳，资助肝阳，共同温煦肝脉，防止肝脉寒滞而瘀血停。若肝阳虚弱，肾之精亏损，化血减少，肝血虚而易致瘀，或肾阳虚损，不能共同温煦肝脉，致肝脉寒滞血瘀而发本病，临床上除了肝阳虚所表现出的症状外，还表现为抑郁、腰膝酸软、畏寒、夜尿增多等肾阳不足的症状。罗教授认为，肝阳要常运而不虚，则瘀血、痰浊、湿热、气滞无以留，肝阳升举舒达，脾胃升清降浊，肾阳充足，五脏调和，肝纤维化则不发。

3 治病求本，标本兼治

《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”，而何为本？肝纤维化的本虚则以肝阳虚为主，然肝阳虚弱，肝疏泄不畅，阻滞气机，脾胃失健，清气不升浊气不降，脾气也虚，如《金匮要略》中所说“……见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”，罗教授在治疗CHB肝纤维化的时候，常常以温肝阳健脾益气为基本治则；缘由肝体阴而用阳，以血为体，以气为用，气属阳，血属阴，慢性肝病发展至肝纤维化，久病伤气，气虚为阳虚之始，肝气久虚者必致肝阳虚，然阴阳互根互用，肝气肝血互化，肝气虚则肝血亦虚，所以肝阳虚的患者往往也容易肝血虚，罗教授在运用温药的同时加以补血药，使温药和补血药并进，化气化血，肝阳充足；《素问·至真要大论篇》：“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝……”，酸是肝之本味，能引药入肝，且酸味药有滋肝阴补肝血之功，又能佐制温药耗血伤阴之弊，故罗教授也常配以酸味药来引诸药归经，直达病所；叶天士在《临证指南医案》中指出：“初病湿热在经，久则瘀热入络”，肝纤维化的标实起初为“湿热”，而肝纤维化是一个慢性发展的疾病，邪盛日久而“瘀”，是病势发展结局，罗教授常配以活血化瘀之药治其标。

4 案例举隅

患者，男，35岁，2020年12月10日初诊。既往有乙型肝炎小三阳病史10余年，近2年反复两侧胁肋部隐痛不适，间断肝功能异常。门诊症见：两侧胁肋阵发性隐痛不适，疲倦乏力，嗳气频作，忧郁易烦躁，夜寐差，纳尚可，大便稀溏，日3～4次，夜尿频，夜行2～3次。舌淡暗，边有齿痕，苔薄白稍腻，脉小弦。辅助检查：腹部彩超：肝内光点增粗；肝功能：丙氨酸氨基转移酶86 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶92 U/L；HBV DNA定量3.45×104IU/ml；肝纤四项：Ⅲ型前胶原7.28 ng/ml，Ⅳ型胶原178.06 ng/ml，层粘连蛋白76.23 ng/ml，透明质酸酶148.76 ng/ml。中医诊断：“胁痛”，辨证：肝阳虚血瘀证，以温阳健脾、活血化瘀为法，处方：黄芪、柴胡、炒白术、人参、茯苓、炙甘草、当归、白芍、五味子、荔枝核、莪术、鳖甲、丹参、川芎、山茱萸、淫羊藿。服药2周后复诊，患者自觉胁肋隐痛减轻，乏力疲倦好转，嗳气减少，夜寐较差，大便偏软，日1～2次，小便正常，守前方，加酸枣仁、鸡血藤。嘱患者规律服药，每两周复诊一次调整用药。

2021年6月9日复诊，患者偶有胁部胀闷，已无隐痛不适，稍感乏力，纳寐可，二便调。复查肝功能、肝纤四项、HBV DNA均正常，腹部彩超提示肝内光点稍粗。嘱患者坚持服药治疗。

按：CHB发展至肝纤维化，病程较长，反复发作，迁延难愈。罗教授认为其病机是湿热邪毒日久伤及肝阳，肝失疏泄，湿热邪毒入络日久而瘀血停滞，肝络失养而发本病；因肝脾胃为气机升降之枢，肝病累及脾胃，致脾胃气虚，水湿内生；因肝肾同源，肝病日久累及肾脏，致肾阳虚。故以温阳健脾，活血化瘀为主要思路。患者疲倦乏力、忧郁易烦躁、两胁疼痛、夜寐差为肝阳虚弱，升发无力，疏泄不及所致；嗳气频作、疲倦乏力、大便稀溏则是脾胃虚弱所致；夜尿频繁则为肾阳虚弱。罗教授重用黄芪以升举阳气温补肝阳，柴胡疏肝气以补肝阳，山茱萸、淫羊藿温肾阳，《医碥》所说：“肾水为命门之火所蒸，化气上升，肝气受益”，肝肾同居下焦，经脉相连，肾中精气可以滋养濡润和温煦推动肝阳，荔枝核、川芎性温入肝经，行肝郁温补肝体，取其温肝阳之意，人参、茯苓、炒白术、炙甘草为四君子，用以健脾益气，当归、白芍入肝经以补肝血，肝血充足则肝阳不虚，莪术、鳖甲、丹参活血化瘀，五味子味酸入肝经，作为引经药，引诸药达病所，共奏温阳健脾，活血化瘀之功。

5 小结

叶天士曰：“治肝之法，无非治用治体”，罗教授治肝善调肝的气血阴阳，注重肝体阴而用阳的生理特点，以自拟方为核心，随着患者的伴随症状酌情加减用药，肝阳虚常与其他脏腑同病，不易辨别，一旦肝阳虚的体征表现出来，表明病情已进入累及脾肾等较为严重的阶段，故应时时顾护肝阳。