早期直肠癌经肛局部切除的外科治疗体会

陈 超

（辽宁省丹东市人民医院普外科，辽宁 丹东 118000）

现阶段，我国广大民众对肿瘤防范意识逐渐增强，伴随着全身体检的普及及影像学诊断技术水平的逐步提高，越来越多的早期直肠癌病例被发现并准确诊断。对于早期直肠癌的治疗，外科手术是最理想、根治的治疗方法。但选择哪种手术方式，经肛门局部切除手术还是根治性切除手术，常常在临床实践中困扰我们。统计国内外文献资料报道，早期直肠癌通过经肛门局部切除手术可获得与根治性切除手术非常接近的治疗效果[1]。现对我院2013年1月至2016年1月收治的52例早期直肠癌患者的临床资料进行归纳、分析，以探讨其临床特征及治疗选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组共52例早期直肠癌患者，均为我院术后随访病例。其中男31例，女21例；年龄35～73岁，平均54岁。通过肛门指诊肿瘤的活动度和影像学检查综合判断肿瘤的病期：肿瘤距肛缘8cm以下患者50例；肿瘤距肛缘8cm以上患者2例。肿瘤小于直肠周径30%者51例；肿瘤大于直肠周径30%者1例。T1期患者48例；T2期患者4例，其中不能保肛的低位直肠癌患者2例、合并心肺严重疾患不能耐受根治手术患者2例。

1.2 患者在全身麻醉下行直肠肿瘤经肛门局部切除术：患者全身麻醉生效后，取截石位，常规消毒铺无菌单，充分扩肛后，用肛门拉钩暴露视野，探查肿瘤，距肿瘤边缘1 cm处上下左右缝牵引线，采取边切边缝的手术方式，完整全层切除直肠肿瘤，切缘0.5～1.0 cm，然后切取少量肿瘤基底组织送快速病理检查，待病检诊断证实无肿瘤残留后，检查创面无出血，局部置油纱卷压迫止血，压迫实践通常＞24 h。

2 结 果

术后病理诊断直肠腺瘤癌变病例16例（占全组病例30%以上）；手术切缘干净、肿瘤分化程度较高及无血管和淋巴管浸润的T1期病例49例；手术切缘干净、肿瘤分化程度较高及无血管和淋巴管浸润的T2期病例5例，术后均恢复良好，平均住院天数14 d，行局部放疗5例，复查共有4例患者复发，其中2例T2期患者、1例肿瘤距肛门缘10 cm、1例肿瘤大于直肠周径30%，均再次行根治性切除手术，随访至今无复发转移病例。

3 讨 论

对于早期直肠癌的认识，病理诊断医师和临床医师存在一定的差异。病理学诊断早期直肠癌是指直肠肿瘤细胞侵及肠壁黏膜下层而未达到固有肌层，同时无淋巴结转移和远处转移。而临床上所说的早期直肠癌通常包括两种情况：一种是直肠癌、一种是直肠腺瘤恶性变，但无论哪种情况，癌细胞都没有侵及直肠肠壁固有肌层。早期直肠癌治疗通过外科手术治疗是其最根本、有效的途径。国内外大宗文献报道，早期直肠癌通过经肛门局部切除手术（transanai excision，TAE）治疗可获得与直肠癌根治手术相类似的治疗效果。众多研究发现，直肠黏膜层内不存在淋巴管是早期直肠癌局部切除的理论依据。目前局部切除手术入路有经腹、经骶骨、经括约肌及经肛门局部切除4种方式，临床采用哪种主要是要参考直肠肿瘤距肛门的距离和在直肠壁的位置决定手术入路[2]。Parks于1983年最先开展直肠癌经肛门局部切除手术，该手术不需要特别的手术器械和设备，但为了保证满意的手术效果，首先应该需要清晰地暴露手术视野，经肛门充分暴露手术视野是手术成功的关键，手术视野显露不充分，操作空间受限的手术很难保证手术足够的切除范围，术前充分、全面地评估直肠肿瘤的位置，选择合适的手术体位，手术麻醉状态下肛门括约肌的充分松弛，可以为手术提供充分的保障。手术中距直肠肿瘤1 cm处上下左右缝牵引线，采取边切边缝的手术方式可以控制手术的切除范围，又能防止组织的回缩，从而保证手术切除及缝合效果；其次要保证有足够的手术切除范围，早期直肠癌经肛门局部切除手术的范围应该是距离直肠肿瘤边缘≥1cm的直肠全层肠壁。早期直肠癌经肛门局部切除手术失败的最主要原因是局部复发，手术切除时切除范围不充分或手术切缘有癌细胞残留可能是局部复发的最主要原因。我们在选择病例适应证时，可通过肛门指诊、结合影像学检查判断肿瘤的临床分期，术前检查一般包括胸部X线、腹部超声、直肠腔内超声、腹盆腔CT或MRI、肠镜等相关检查，除外淋巴结及远隔脏器转移、并除外大肠多发肿瘤病灶。直肠腔内超声是一种常规的检查方法，超声能够显示肠壁的黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层或者肠周脂肪层5个层次结构，并能显示肿瘤浸润的深度，对术前判断临床肿瘤分期具有相对重要的指导作用；腹盆腔CT或MRI检查对判断肿瘤是否侵及邻近器官、脏器以及是否有淋巴组织转移具有相对重要的指导意义[3]。目前，总结相关治疗指南和临床实践，比较公认的直肠癌经肛门局部切除的手术适应证有：①肿瘤距肛门缘8 cm以下；②肿瘤基底活动度好；③肿瘤直径最大＜3 cm，小于直肠周径的1/3；④中、高分化程度相对较高的治疗；⑤T1或T2期肿瘤；⑥肿瘤无神经、脉管侵袭表现[4]。

而我们认为，早期直肠癌患者中直肠腺瘤癌变患者占很大比重，早期直肠癌通过经肛门局部切除手术具有创伤小、恢复快及住院时间短的优势，但要严格把握手术适应证，该手术尤其适合T1期患者，但对不能保肛的低位直肠癌患者要求保全肛门功能以及合并有全身其他脏器严重疾病不能手术的患者是一种选择和优势。同时，我们在临床中选择病例手术时，肿瘤体积不能相对过大、位置不能相对过高，否则手术操作时相对困难，无法做到肿瘤的完整切除，容易出现肿瘤残存，导致术后肿瘤复发。患者术后病理诊断情况对患者预后有直接影响，较理想的病理学诊断标准通常包括：①患者手术切缘干净；②T1期肿瘤患者；③肿瘤分化程度较优；④肿瘤无淋巴管及血管浸润生长[5]。凡具有、符合上述条件者，患者通常术后预后相对较好，不容易复发，反之，容易复发。而对复发的肿瘤患者，再次行根治性手术，对患者生存期影响不明显。对于早期直肠癌通过经肛门局部切除手术术后辅助治疗的问题，我们认为局部放疗相对有效，但应该依据患者术后病理诊断情况、患者全身状况及患者术后肛门功能的恢复情况等全面分析、多学科会诊讨论而定。

综上所述，对于早期直肠癌患者行经肛门局部切除手术是一种重要的手术治疗方式和必要的诊治手段，只要严格地把握准手术适应证，患者能够极大获得满意的临床疗效。建议基层医院及条件相对成熟的医院推广、应用。