颈部切口联合锁骨部分切除入路治疗胸骨后甲状腺肿的临床效果观察

周振玉

作者单位：123000 辽宁 阜新，阜新矿业集团总医院普通外科

胸骨后甲状腺肿是指肿大的甲状腺部分或全部位于胸廓入口以下。目前，大部分胸骨后甲状腺肿可经颈部领形切口入路切除；对于经颈部切口入路不能切除的病例，除采用颈部切口外，通常联合胸骨劈开切口，但是胸骨劈开切口的创伤性较大，患者术后恢复较慢。本研究回顾性分析2006年1月—2017年1月，我科收治的不能经颈部领形切口切除的44例胸骨后甲状腺肿患者的临床资料，探讨颈部切口联合锁骨部分切除入路在胸骨后甲状腺肿手术中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组44例均为行手术治疗的胸骨后甲状腺肿患者，且术中经颈部领形切口未能完成手术者，其中男9例、女35例；年龄47～72岁，平均64岁。2006年1月—2013年12月收治的33例患者采取联合胸骨劈开入路，设为胸骨劈开组；2014年1月—2017年1月收治的11例患者采取联合锁骨部分切除入路，设为锁骨部分切除组。胸骨劈开组：男6例、女27例；平均年龄63岁；甲状腺肿最大直径(9.5±1.5)cm；SINGH分型[1]均属Ⅱ型；病理分型，结节性甲状腺肿31例、甲状腺乳头状癌2例。锁骨部分切除组：男3例、女8例；平均年龄64.5岁；甲状腺肿最大直径(10.5±2.5)cm；SINGH分型均属Ⅱ型；病理分型，结节性甲状腺肿10例、甲状腺乳头状癌1例。两组患者年龄、甲状腺肿大小、SINGH分型及病理分型比较，差异均无统计学意义(t值分别为-1.15、-0.60、0和-0.88，P值均＞0.05)，具有可比性。本研究所有手术均通过医院伦理委员会审批，患者或其家属术前均签署手术知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：行经颈部领形切口未能完成胸骨后甲状腺肿手术的患者；影像资料、病理资料、手术记录、麻醉记录单、护理记录及病程记录等资料完整的患者；术后生存时间＞90 d的患者。排除标准：胸骨后甲状腺肿采用其他手术入路治疗的患者，如经颈部领形切口、经胸入路等；病历资料不完整的患者；术后≤90 d内死亡的患者。

1.3 手术方法

1.3.1 锁骨部分切除组 患者采用全身麻醉，取颈部过伸位，颈前行领形切口；切开颈前皮肤及皮下组织并充分游离，缝扎颈前静脉，牵开或切断颈前肌，使甲状腺腺体充分暴露，随后结扎甲状腺中静脉、切断甲状腺上极血管，逐渐游离甲状腺下极，将甲状腺牵至颈部。如甲状腺与纵隔粘连或体积过大，不可强行牵拉，以免引起大出血。使用骨膜剥离子于右侧锁骨中内1/3处紧贴骨膜向锁骨背面剥离(避免损伤锁骨下静脉)，将锁骨骨膜游离出1条隧道，使用线锯沿隧道锯断锁骨，将内侧1/3锁骨切除。随后，切除胸骨后甲状腺肿，注意保护与甲状腺粘连的大血管及喉返神经。最后，缝合锁骨断端的骨膜和肌肉，包裹锁骨断端，同时留置引流管，逐层闭合切口。气管如有软化或塌陷者，行气管切开术或悬吊术。

1.3.2 胸骨劈开组 当确定仅经颈部切口无法完成手术时，于前正中线切开皮肤、皮下组织及胸骨前筋膜，劈开胸骨至第3肋水平，使用开张器撑开胸骨，达到充分暴露术野的目的，其他手术操作和处理同锁骨部分切除组。

1.4 观察指标 观察患者手术时间、术中出血量，以及术后相关并发症发生率，如喉返神经损伤、胸导管损伤、肺部感染等。

1.5 随访 采用门诊和电话随访，随访时间截至2017年3月。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料使用重复测量方差分析或t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术时间及术中出血量比较 手术时间：胸骨劈开组(230±35)min，锁骨部分切除组(160±25)min，差异有统计学意义(t=3.60，P＜0.05)。术中出血量：胸骨劈开组(590±60)mL，锁骨部分切除组(315±40)mL，差异有统计学意义(t=4.43，P＜0.05)。

2.2 两组术后并发症发生情况比较 胸骨劈开组发生喉返神经损伤及胸导管损伤各1例，发生肺部感染12例，锁骨部分切除组未见上述并发症，两组并发症发生率差异有统计学意义(χ2=5.03，P＜0.05)。

3 讨论

胸骨后甲状腺肿好发于中老年[2]，按照SINGH分型通常将胸骨后甲状腺肿分为三型：Ⅰ型为不完全型胸骨后甲状腺肿，Ⅱ型为完全型胸骨后甲状腺肿，Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿，临床上以Ⅰ型和Ⅱ型常见，Ⅲ型少见。既往常根据胸骨后甲状腺肿的分型选择手术入路：Ⅰ型通常可经颈部领形切口切除；Ⅱ型首先行颈部领形切口，试将甲状腺牵拉至颈部，如甲状腺与纵隔内大血管粘连较严重或体积过大时，进行胸骨劈开；Ⅲ型需经胸切口切除。对于胸骨后甲状腺肿手术入路的选择，有学者认为颈部切口联合胸骨劈开入路安全有效，值得选用[3]，但大部分学者认为胸骨劈开入路对患者的创伤较大[4-5]，故对手术入路的选择争议颇多[6]。本研究以胸骨后甲状腺肿不能经颈部领形切口完成手术的患者为研究对象，比较不同手术入路患者的创伤严重程度，结果发现，颈部切口联合锁骨部分切除入路可明显减轻患者的创伤。

胸骨劈开入路创伤大的主要原因有以下两点。①出血多：胸骨是松质骨，附着多组韧带、肌肉，周围血供丰富，后方有三大静脉，即上腔静脉和左、右无名静脉，三大静脉有很多细小分支位于胸骨周围，在劈开胸骨及向后方游离过程中均会引起较多出血。②患者在术后疼痛明显：胸骨与锁骨、肋骨相连，劈开胸骨并用开张器撑开胸骨，术后患者胸骨周围会有剧烈疼痛，且由于本病患者年龄普遍较大，多合并呼吸道疾病，术后呼吸道分泌物增多，咳嗽、咳痰将加重胸骨处疼痛，以致许多患者不能及时将痰咳出，甚至引起肺部感染[7]。

笔者选用颈部切口联合锁骨部分切除入路，明显减轻了手术创伤，分析其原因如下：锁骨后方为锁骨下静脉，此处细小分支较少，在右侧锁骨内1/3切除过程中出血量明显少于劈开胸骨，故用于止血的时间较少，且操作相对简单，明显缩短了手术时间；因锁骨部分切除入路不影响胸廓稳定性，将锁骨断端以骨膜和肌肉包裹后，患者在术后无明显疼痛，亦不影响患者咳痰，降低了术后肺部感染发生率；此外，切除右侧锁骨内1/3后，上纵隔显露良好，达到与劈开胸骨相近的术野显露效果。本研究中，锁骨部分切除组患者无1例发生喉返神经损伤、胸导管损伤和肺部感染。

颈部切口联合锁骨部分切除入路操作时需注意以下几点。①术者需熟悉锁骨下静脉的走行，该静脉在右侧锁骨中内1/3处，紧贴锁骨，位于其正后方。因此，在剥离锁骨时应紧贴骨膜，或不切除残留部分骨膜，避免损伤锁骨下静脉。②锁骨断端应以锁骨周围的筋膜和肌肉包裹，以免患者在术后活动时引起疼痛。③术后需按时对患者进行叩背，促进排痰，防止发生肺部感染。

综上，在胸骨后甲状腺肿手术中选择颈部切口联合锁骨部分切除入路，可减轻手术创伤，值得临床推广应用。但本研究仅为单一回顾性对照研究，其确切的临床效果尚需进一步的多中心前瞻性随机对照研究检验。