我国心原性猝死的防治水平亟待提高

姚焰

心原性猝死因其发病急、后果严重而严重危害人民生命健康。降低心原性猝死的发生率取决于对高危人群的早期识别和正确的干预。必须指出，目前我国心原性猝死的防治现状与先进国家存在较大差距。造成此种局面的原因是多方面的。从体制与政策方面来看，医疗卫生领域长期忽视公共卫生预防工作以及三级分诊制度失败无疑是重要的原因。其结果是，迄今我们对国人各种恶性室性心律失常的发病率和危险因素尚不清楚。

1 我国心原性猝死随心血管病发病率增长而增加

阜外医院十五计划期间所做研究提示我国每年心原性猝死的总数超过50万人[1]。然而，需要指出的是，囿于研究时间、经费和取样人群等因素，我们认为此数字应该显著低于真实的猝死率。以冠心病为主的缺血性心脏病在全球范围都是导致心原性猝死的头号病种，而在过去30年中，随着经济的快速发展和社会生活模式的巨变，我国以冠心病为代表的心血管疾病发病率出现了爆发式的增长，由于缺乏有效的健康宣教和防控措施，其发病率增长势头方兴未艾，心原性猝死发生率依然在相应增加[2]。另一方面，自主神经失衡在恶性室性心律失常的发生发展中伴有重要的角色，而社会与经济发展带来的生活模式改变和心理压力的增加是心脏病乃至心原性猝死的重要诱因。至于具有猝死高危风险的另一重要群体——遗传性离子通道病，在我国的发生率及分布情况也尚不清楚，虽然我们2007年8月率先探索心内标测和消融防治Burugada综合征室性心动过速/心室颤动取得成功[3]，促进相关诊疗现状的改变。同时，尽管国内同仁在长/短QT综合征、J波综合征等一系列离子通道病的基础研究方面取得了一系列重要成就，但临床检出率远远不能令人满意。诸如致死率较高的儿茶酚胺敏感性室性心动过速（CPVT）在我国几个主要的儿童与成人心律中心的诊断病例均极少，说明绝大多数一线医生对其缺乏认识而导致误诊。因此，我们完全有理由相信，我国每年的猝死病例数应该远超50万例，甚至可能仍然在快速地增长。

2 建立适合国情的恶性室性心律失常防治体系刻不容缓

考虑到我国社会已经进入独生子女成为社会中坚群体，同时也是猝死高危年龄的时代，尽快厘清国人的器质性与遗传性恶性室性心律失常发病率和危险因素，建立适合国情的预防体系刻不容缓。为此，阜外医院心律失常中心正牵头覆盖全国各主要区域十家主要心律失常中心的国家十三五重点科研项目，旨在明确我国恶性室性心律失常的发生情况、建立危险分层体系并探索和推广一系列适合国情的低价、高效的防治手段。

就预防干预方面而言，确实存在国外已有的成熟措施未能在我国得到有效的普及的情况。例如在发达国家，植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）乃至心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）是猝死高危患者的一线防治措施，但这些器械在我国去年的植入量仅为6 000余例，亦即最多仅有1%的猝死高危患者被识别并获得可靠的猝死预防措施。造成这种局面的原因既有医学继续教育不足的因素，更有国情差异的现实。除了高昂的费用之外，猝死防治器械植入后给患者带来的心理和社会压力是显而易见的。因此，在我国完全照搬国外模式显然不可行，需要探索适合国情的手段。事实上，即使在发达国家，ICD植入率也存在较大的差异，例如德国与英国，均为盎格鲁-萨克逊民族，社会发展水平和生活习惯亦相似，但前者的植入率大约是后者的4倍，其主要的原因还是经济水平和医疗保健体系与国家经费投入的差异[4]。另一方面，对我们更有参考意义的日本的ICD植入率则远低于英国，相信这主要是种族与饮食差异。因此，必须探索适合国情的防治措施。我们自2000年开始，基于国情而探索将导管消融作为致心律失常性右心室心肌病（ARVC）室性心动过速、心室颤动的一线疗法，其令人鼓舞的初步成果发表10年来[5]，带动国际同仁形成“热潮”，大量的临床数据表明此种期望可能得以实现。当然，还需要更多病例与更长随访结果的佐证，在术式、策略与安全性方面亦需要进一步深入研究。

事实上，预防猝死并不意味着昂贵的器械植入或介入治疗。以冠心病为例，通过卫生宣教，推广或恢复传统的健康饮食及生活习惯即可收到较好的效果。美国的数据表明，健康宣教导致冠心病发病率在近20年持续降低，伴随而来的是近年ICD植入率的下降，证实了心原性猝死预防的可能。而无论是ARVC等各种器质性心肌病还是遗传性室性心动过速或心室颤动，通过降低运动水平、服用肾上腺素受体抑制剂乃至阻断交感神经等低廉的措施，亦可有效地降低恶性室性心律失常的发作乃至降低猝死发生率[6]。但此类低价、高效、适合国情的疗法在我国无论是研究还是推广方面几乎仍是空白，亟需我们去探索、验证并尽快推广。

综上所述，心原性猝死的防治工作具有重要的社会意义，我国心血管病专科医生应该对此予以高度重视，希望广大同仁一起努力，尽快建立适合我国国情的猝死高危人群甄别与干预措施。

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[6] Ruwald AC, Marcus F, Estes NA 3rd, et al. Association of competitive and recreational sport participation with cardiac events in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: results from the North American multidisciplinary study of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy[J]. Eur Heart J,2015, 36(27): 1735-1743. DOI: 10. 1093/eurheartj/ehv110.