清热解毒、益气养阴法辅助治疗中毒性表皮坏死松解症病机及证治探析*

2018-01-22赵长胜李春耕

中国中医急症 2018年5期

张妍赵长胜李春耕

（1.河北省唐山市丰润区人民医院，河北唐山 064000；2.河北省唐山市中医医院，河北唐山063000）

中毒性表皮坏死松解症（TEN）是一种发病率较低、死亡率较高的重症药疹，临床以表皮与真皮分离为主要特点，死亡率高达30%～50%，尚缺乏特异性治疗药物，以大剂量糖皮质激素联合免疫球蛋白治疗为主［1-5］。笔者长期从事皮肤科临床工作，通过对TEN临床表现、诊断、治疗及预后的分析，结合中医皮肤病学基本理论，总结出清热解毒、益气养阴法辅助治疗本病，取得了一定疗效。

1 病因病机

TEN病因主要为致敏药物，常见于复方新诺明、头孢类抗生素、非甾体类抗炎药、抗癫痫及抗痛风类药物［6-9］。中医学没有TEN病名的记载，但认识疾病必先审证求因，认为人体发病的因素主要是人体内因与致病外因所致，强调人体内因在发病过程中起主导作用。“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”的记载充分体现了人体内因的重要性。致敏药物属于外邪范畴，其发病为禀赋不耐，外邪侵袭，火毒炽盛，燔灼营血，外发皮肤，内功脏腑，病久热度灼伤津液，气阴两伤，肌肤失养，久久不能愈合。或阴液耗竭，阳气无义依附，浮越于外，病重而危殆。TEN临床主要表现为大片表皮炎症、红斑、水疱、渗出，继而松解坏死、剥脱，可大体将其分为两个阶段，首先是表皮出现炎症、红斑、水疱、渗出等皮损阶段，其次是表皮坏死、脱落，新生表皮难以生长或生长缓慢阶段。笔者认为，表皮红斑、渗出等皮损阶段属于血热炽盛，壅滞肌表，侵袭腠理，致使皮肤出现渗出糜烂；表皮坏死、脱落、新表皮难以生长等皮损阶段属于血热炽盛，耗气伤阴，气血亏虚，不能达于肌表，皮肤失于阳气之温煦、阴液之濡养，因此表皮难以生长。因此，笔者认为TEN的病因病机为外邪侵袭，正不胜邪，血热炽盛，壅滞肌表，致使皮肤红斑、渗出、糜烂；血热日久，耗伤气阴，皮肤失于濡养，表皮难以生长或生长缓慢。

本病病位在皮肤，与肺、脾密相关。肺主气属卫，具有宣发卫气，输精于皮毛的功能，《素问·五脏生成篇》说“肺之合皮也，其荣毛也”。肺脏之精微，有赖于脾脏的化生与输布，《素问·经脉别论》说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。TEN病性为虚实夹杂，初期以实为主，以虚为辅助，后期以虚为主，以实为辅。疾病初期，表皮红斑、渗出等较为明显，为血热炽盛为主，气阴耗损尚不显著；疾病后期，表皮脱落，新表皮难以生长，实为气阴耗损严重，余热未清，皮肤失于濡养。

2 治则治法

TEN病性为虚实夹杂，治疗应标本兼治，根据邪正的盛衰变化，可采用先祛邪后扶正、先扶正后祛邪、扶正与祛邪并重。依据TEN病因病机及虚实转化的疾病阶段，治疗总以清热解毒、益气养阴为法，因病变皮损红斑、渗出，清热解毒、益气养阴应重在营血，但发病初期与后期略有侧重。发病初期以血热炽盛为主，气阴两虚为辅，治疗重在清热解毒，兼以益气养阴；发病后期以气阴两虚为主，邪热留恋为辅，治疗重在益气养阴，兼以清热解毒。

3 遣方用药

根据TEN病因病机及治则治法，笔者临床中以芩连栀子饮合黄芪桂枝五物汤为基本方进行加减化裁。基本方：黄芩 15 g，黄连 12 g，栀子 12 g，桔梗 6 g，甘草 9 g，生地黄 15 g，柴胡 10 g，川芎 12 g，赤芍 12 g，升麻 9 g，黄芪 15 g，桂枝 12 g，芍药 12 g，生姜 12 g，大枣10 g。在基本方的基础上通过药味及剂量的加减变化，实现初期重在清热解毒，后期重在益气养阴的治疗原则，同时兼顾他症，体现了中医辨证论治的特点及遣方用药的灵活性。疾病初期重用芩连栀子饮，辅以黄芪桂枝五物汤，疾病后期重用黄芪桂枝五物汤，辅以芩连栀子饮。

基本方中黄芩清热燥湿，泻火解毒，止血，《本草汇言》云“清肌退热，柴胡最佳，然无黄芩不能凉肌达表。上焦之火，山桅可降，然舍黄芩不能上清头目。所以方脉科以之清肌退热，疮疡科以之解毒生肌”。黄连清热燥湿、泻火解毒，栀子泻火除烦、清热凉血解毒，二者相合，增强黄芩清热解毒之功。柴胡解肌退热，合黄芩能和解枢机。赤芍清热凉血化瘀，升麻清热解毒、升举阳气，二者相合，增强清热解毒之功，兼能升发清阳，以助濡养肌肤之功。川芎活血止痛，兼能行气。桔梗宣肺祛痰、利咽排脓、补气血。生地黄清热养阴生津。黄芪补气固表，托毒排脓，敛疮生肌，《神农本草经》说“主痈疽，久败疮，排脓止痛”。佐以大枣增强补益之力。桂枝治卫升阳，佐以生姜增强升阳之功。芍药入营理血，柔肝缓急止痛。甘草清热解毒、调和诸药。现代药理研究表明：黄芩、黄连及栀子均具有解热、抗炎作用，栀子及黄芩上具有保肝作用［10-12］。黄芪桂枝五物汤具有抗炎、镇痛及增强机体免疫力，改善局部微循环等作用［13］。川芎、当归、赤芍能够抑制血小板聚集，增加血流速，具有抗血栓作用［14-15］。通过灵活调整药味及剂量，充分发挥其清热解毒、益气养阴之功，实现解热抗炎，增强机体免疫力，改善微循环等治疗作用。

4 预防调护

预防本病的关键是合理用药。用药前必须询问患者有无药物过敏史。用药过程中严密观察患者用药后的反应，遇到皮肤瘙痒、出疹者，要考虑药疹的可能，及时诊断与处理。临床中患者热退、脉静、身凉、皮肤逐渐生长者，多能逐渐愈合，预后较好。反之，若热极、脉数不减、体若燔炭、皮肤难以生长者，多难以愈合，预后不良。一旦患有本病，采用中药积极干预能够起到较好的治疗作用。中药治疗的关键在于辨证准确，用药灵活，善于根据疾病的阶段特征，及时调整药物。

5 验案举隅

患某，男性，23岁，2016年3月10日收入院。主诉：发热伴周身多发性红斑、水疱3 d。现病史：患者10 d前于外院诊断为脑外伤继发性癫痫，给予卡马西平0.1 g口服，每日2次治疗。期间未服用其他药物，2 d前患者躯干部开始出现皮肤瘙痒，次日前胸及后背出现弥漫性暗红色斑片，迅速扩展至全身伴有发热。否认既往食物、药物过敏史。入院检查：体温39.5℃，全身弥漫性暗红色斑片，散在分布水疱，部分水疱破溃，表皮脱落，创面色红渗出糜烂，Nikolsky征阳性。实验室检查示：外周血白细胞计数2.6×109/L，乳酸脱氢酶241 U/L，天冬氨酸转氨酶124 U/L，丙氨酸转氨酶198 U/L，白蛋白28.3 g/L。入院诊断：卡马西平过敏所致TEN。治疗：立即停用卡马西平，予甲泼尼龙、复方甘草酸苷注射液、人免疫球蛋白、注射用头孢哌酮舒巴坦钠等对症治疗。3月15日，患者表皮剥脱面积增大，水疱增多。考虑单纯西医常规治疗效果欠佳，拟辅以中药治疗。根据周身红斑伴有表皮剥脱、创面色红糜烂渗出，结合气短懒言，口渴多饮，舌红而干，少苔，脉细数。辨证属血热炽盛，兼气阴两虚，治宜清热解毒，兼益气养阴。方用芩连栀子饮合黄芪桂枝汤五物加减：黄芩15 g，黄连 12 g，栀子 12 g，甘草 6 g，生地黄 15 g，柴胡10 g，牡丹皮 15 g，川芎 12 g，赤芍 12 g，白芍 15 g，升麻 10 g，黄芪 12 g，桂枝 5 g，当归 12 g，麦冬 12 g，五味子6 g。水煎取300 mL，早晚饭后分服，7剂，每日1剂。3月22日，发热明显缓解，未见新水疱，创面转为淡红色，渗出液明显减少，仍口渴多饮，舌略红而干，少苔，脉细略数。复查外周血白细胞、乳酸脱氢酶及肝功能恢复正常。考虑创面进入修复阶段，结合临床症状及舌脉，辨证为气阴两虚，兼邪热留恋。上方去牡丹皮、赤芍、麦冬，黄芩、黄连、栀子分别减量至 6 g，3 g，10 g，加玄参 12 g，大枣 10 g，生姜 6 g，黄芪、桂枝、五味子分别增量至25 g，9 g，10 g，继服7剂。同时，甲泼尼龙逐渐减量。3月30日，药疹大部分消失，表皮大部分修复，考虑要以奏效，继服7剂。4月6日药疹全部消失，表皮修复，皮损处略有色素沉着，眼、口腔及生殖器皮肤与黏膜糜烂渗出处愈合，患者出院。

按语：本例患者在服用卡马西平10 d后出现药疹，期间未服用其他药物，依据开始服药至药疹出现时间，结合药疹特点，卡马西平过敏所致TEN诊断明确。治疗初期单纯应用西医常规治疗，效果欠佳，拟考虑增加中医辅助治疗。根据糜烂渗出皮损颜色，结合口渴多饮，气短懒言及舌象、脉象等，辨证为血热炽盛，兼气阴两虚证。方用芩连栀子饮合黄芪桂枝汤五物加减，其中重用芩连栀子饮，侧重于清热解毒以祛邪，而黄芪桂枝五物汤药量较小，兼以益气养阴、生津止渴。随着创面颜色变淡，体温的恢复，结合舌脉，辨证为气阴两虚，兼邪热留恋，方仍用芩连栀子饮合黄芪桂枝汤五物加减，但重用黄芪桂枝五物汤以益气养阴，以资气血生化之源，托毒生肌，促进创面愈合，兼清未尽之邪热。