刘玉洁教授治疗喉源性咳嗽经验探析*

2018-01-22刘晓静指导刘玉洁

中国中医急症 2018年5期

刘晓静指导刘玉洁

（河北省唐山市中医医院，河北唐山 063000）

喉源性咳嗽主要表现为以咽痒为特征的阵发性、痉挛性干咳，具有不痒不咳，因痒作咳的特点，临床缺乏特异性治疗药物，多采用镇咳药、抗生素、抗过敏药等对症治疗，效果欠佳［1-5］。随着空气污染等因素的加剧，喉源性咳嗽发病率呈逐渐增加趋势，严重影响着患者的身心健康。刘玉洁教授系第5批全国名老中医药专家学术经验传承指导老师、全国首批优秀中医临床人才、河北省首届名中医，具有深厚的中医理论功底与丰富的临床经验。笔者有幸侍诊，收获颇多，现将其治疗喉源性咳嗽的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

根据喉源性咳嗽临床特征，可将其归属于中医学“喉痹”“咽痒”“咳嗽”等范畴［6-10］。《内经素问·宣明五气论篇》云“五气所病，肺为咳”。《内经素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。五脏各以其时受病，非其时各传以与之。人与天地相参，故五脏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛”，指出咳嗽病位多在肺，但与五脏相关，或感于风寒，或五脏邪气传而受之。《内经素问·风论》云“风者，百病之长也”。这表明风邪是常见致病因素，可以导致多种疾病。干祖望［11］首先提出喉源性咳嗽，认为火热伤阴、阴液亏虚、外感失治、进食甜品等是其主要病因。沈志勇［12］认为喉源性咳嗽的根本病因是阴虚内热，风火上扰咽喉。薛新庆［13］认为喉源性咳嗽的病因为木火刑金。陈普德［14］认为热、痰、瘀、虚为喉源性咳嗽主要病因。栗蕊等［15］认为喉源性咳嗽病因病机与肺胃失常、心火亢盛、肝肾阴虚、脾气不足、三焦代谢失常等有关。

刘玉洁教授认为，风邪作是喉源性咳嗽的主要致病因素，贯穿于喉源性咳嗽的始终。喉源性咳嗽以咽痒而作阵发性作咳为主要临床特点，风邪善行数变，“无风不作痒”，因痒作咳，符合风邪致病特点，既可见于外风，又可见于内风。风邪可单独侵袭而致病，亦可兼夹寒、热、火、湿、燥等外邪致病，亦可兼夹阴虚、内热等致病。喉源性咳嗽多自咽喉而发，但咽喉为肺之门户，归属于肺系，《医旨绪余·下篇》云“喉主出纳，以应天气。而为肺之系，下接肺经，为喘息之道路，之喉咙而通于肺，肺下无窍而有空，行列分布”。因此，刘玉洁教授认为喉源性咳嗽病位在咽喉，与肺密切相关，不离五脏。《素问·太阴阳明论》云“伤于风者，上先受之”，风邪上扰，易袭肺脏，宣肃失常而发为咳嗽。刘玉洁教授在喉源性咳嗽主要致病因素及病位认识的基础上，提出喉源性咳嗽主要病机为风邪上犯，肺气不利。

2 治则治法

《外科正宗》云“痒自风来，止痒必先疏风”。这提示疏风是止痒的重要治法。《证治汇补》云“风火相旋揖结咽喉而生痒，咽痒则干咳不己”。这表明，咽痒与风关系密切，风邪致咽痒，咽痒致干咳，形成连锁性反应而发病。刘玉洁教授结合历代医家有关风邪致咳及疏风治咳的相关论述，依据喉源性咳嗽的主要病因病机，提出疏风利肺法是治疗喉源性咳嗽的主要治则治法。若兼夹外邪或内伤者，兼以治之，如兼寒者散之，兼火热者清之，兼湿者燥之，兼燥者润之，兼阴虚者以滋养，兼内热者以清热。

3 药物配伍

刘玉洁教授以疏风利肺法为主要治则治法，以自创喉源咳方为基本方进行加减治疗喉源性咳嗽。喉源咳方药物组成：防风10 g，青果10 g，金果榄6 g，蝉蜕10 g，炙麻黄 6 g，荆芥 10 g，仙鹤草 20 g，金银花 15 g，炙甘草 6 g，炙百部 10 g，马勃 10 g，川贝母 6 g，旋覆花6 g（包煎），桔梗10 g。兼夹寒邪者，加桂枝6 g，细辛3 g；兼夹燥邪者，加麦冬12 g，百合15 g；兼夹湿邪者，加半夏9 g，苍术10 g；兼夹火热者，加黄芩12 g，石膏15 g。方中炙麻黄、旋覆花为君药，祛风散邪，调畅气机，肃降肺气而止咳。炙麻黄善于散风祛邪，宣发肺气，畅达气机，有利于恢复肺气的宣发与肃降。《本草正》云“麻黄以轻扬之味，而兼辛温之性，故善达肌表，走经络，亦能表散风邪，祛除寒毒”。旋覆花善于降气化痰，调畅肺脏气机，使上逆之气下行而发挥止咳平喘之功，兼能祛除“头目风”而发挥疏散风邪作用，此外尚可通达肺络。《本草衍义》云“（旋覆花）行痰水，去头目风，其味甘苦辛，亦走散之药也”。金银花、桔梗、炙百部为臣，散风、宣肺、下气、利咽止咳，具有协同增效作用。金银花辛以发散风邪，寒以清热解毒，具有清热解毒，疏散风热之功效。桔梗宣发肺气，通利咽喉，畅达肺气，以复肺宣肃之职。百部长于润肺下气止咳。蝉蜕、荆芥、防风、青果、金果榄、马勃、川贝母、仙鹤草为佐，共奏疏风、利咽、清热、止咳之功。蝉蜕功善祛风止痒，利咽透疹；荆芥长于疏风解表，为治风通用药；防风为“风药中之润剂”，善于祛风解表；青果清肺利咽，生津止渴；金果榄清热解毒，通腑泄浊，宣发肺气，利咽止痛；马勃清热解毒，利咽；川贝母清热化痰，润肺止咳；仙鹤草收敛止血，补虚。炙甘草为使，补脾益气，祛痰止咳，调和诸药。全方配伍，重在疏风利肺，兼以清热、养阴、利咽。

4 病案举例

患某，女性，33岁，2016年3月7日主因“咽干、咽痒致阵发性咳嗽2周，加重3 d”前来就诊。患者2年前感冒后出现咽干、咽痒而发阵发性咳嗽，初发时误以为感冒复发或咽炎等，自行服用治疗感冒及咽炎的相关药物未见明显效果，先后到多家西医院耳鼻喉科、呼吸科进行诊治，效果均不满意，故前来本院寻求中医治疗。患者既往体健，无基础疾病。刻下：咽干、咽痒，阵发性干咳，偶有少量白色稀痰，饮食、睡眠尚可，舌淡白，脉浮略紧。理化检查：血常规、胸部X线片未见异常。咽喉检查：咽喉壁淋巴滤泡增生，小血管扩张，咽峡充血，颜色暗红。诊断：喉源性咳嗽，风邪犯肺证。治法：疏风利肺，止咳化痰。处方：炙麻黄9 g，旋覆花9 g（包煎），防风 10 g，荆芥 10 g，青果 10 g，炙百部 10 g，马勃 10 g，金果榄 6 g，五味子 6 g，炙甘草 6 g，蝉蜕 3 g，细辛3 g，桔梗3 g。7剂，每日1剂，水煎至400 mL，早晚各温服200 mL。嘱忌辛辣刺激性食物，适当摄入水果。2016年3月14日二诊：自觉咽干、咽痒所致阵发性咳嗽减轻，白稀痰消失，舌淡白，脉浮。考虑药已奏效，前方去细辛、马勃，加百合10 g，仙鹤草20 g。2016年3月21日三诊：自述咽干咽痒所致阵发性咳嗽基本消失，仅偶然发作，嘱前方续服7剂，不适随诊。半年后随访，未曾复发。

按：患者2年前感冒后出现咽干、咽痒致阵发性咳嗽的现象，自以为感冒、咽炎进行治疗，无效后到西医院进行诊治，均未见明显效果。这提示喉源性咳嗽常见于感冒后调养失当所致，且临床诊断较为困难，容易出现误诊误治的情况，进而导致病情迁延不愈。患者以咽干、咽痒致阵发性咳嗽为主要特征，理化检查未见异常，咽喉壁淋巴滤泡增生，小血管扩张，咽峡充血，颜色暗红，符合喉源性咳嗽诊断标准。患者阵发性咽痒作咳，符合“无风不作痒”之风邪致病特点，伴有少量白稀痰，脉浮略紧为风邪夹寒邪之功。因此，诊断为喉源性咳嗽，风邪犯肺略兼寒邪。治以疏风利肺，止咳化痰。方用喉源咳方加减。炙麻黄疏风散寒，宣发肺气，旋覆花降气化痰，调畅气机，二者相互配合以复肺之宣肃。防风、荆芥祛风为主，兼能散寒，辅以细辛温肺化饮，增强祛风利肺化痰之功。青果、金果榄润肺化痰止咳。五味子敛肺气，养肺阴，止咳喘。百部润肺下气止咳，马勃利咽止咳。炙甘草调和诸药。桔梗为引经诸药上行，直达病所。同时嘱咐患者注意饮食禁忌，医患配合以增强疗效。二诊白痰消失，考虑寒邪已祛，重在祛风，故去细辛、马勃，增加百合润肺养阴，仙鹤草补虚。三诊喉源性咳嗽以基本治愈，为巩固疗效续服7剂。