周亚滨教授治疗室性早搏的经验*

2018-01-22刘新野赵志成

中国中医急症 2018年5期

刘新野葛媛赵志成

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

周亚滨教授现任黑龙江中医药大学附属第一医院纪委书记、中医内科学教研室主任、分子生物学实验室主任、国家重点学科中医内科学学科带头人、国家中医药管理局重点学科心病学学科、心血管重点专科带头人，龙江学者特聘教授、博士生导师，享受国务院政府特殊津贴。周师从事中医临床工作30余年，对于心血管疾病有独到的见解，经验丰富，笔者有幸随师左右，耳濡目染，现将周师有效而独到的经验总结如下。

室性期前收缩（premature ventricular beats），又称室性早搏，简称室早，是心律失常最常见的类型之一［1］，轻者可表现为明显胸闷、心悸，神疲乏力，重者可诱发室性心动过速、心室颤动［2］，不仅影响患者的生活质量，降低患者劳动能力，而且还有猝死的可能［3］。室性早搏在西医治疗上，主要应用抗心律失常的药物和射频消融术［4］等方法。但是临床上常用的各种抗心律失常的药物（如 β 受体阻滞剂［5］、CCB 等）副作用明显，在治疗心律失常的同时，有引起心脏停搏和房室传导阻滞等其他类型心律失常发作的风险；而射频消融术虽然治疗室早疗效较好，但其有创性与价格昂贵、对室早临床适应证要求严格，也限制了它的临床使用［6］。近年来，中医中药广泛运用于室性早搏的临床治疗中，因其副作用小，不良反应少，全面整体治疗，取得显著成效。

1 病机探源——本虚标实

周师强调，中医学虽然没有“室性早搏”这样的病名，根据室性早搏的临床症状，中医多将其归属于中医学中“心悸”“怔忡”等范畴［7］，现代多称“心悸病”，是临床以心悸动不止，难以自制为主症的病证［8］。其病因病机复杂，经历代医家不断完善，将病因概括为外感六淫，七情所伤，饮食不节，房劳太过，它病失养，药物影响等因素［9］。古代医家对心悸病机有精确论述，如《丹溪心法·惊悸怔忡》中提出心悸当“责之虚与痰”的理论［10］；《伤寒明理论》中提出“心悸之由，不越二种，一者虚也，一者饮也”［11］。周师结合数十年临床心得体会，认为心脾两虚是导致室性早搏的主要原因，并提出室性早搏的病机主要为本虚标实。人之所主者心，心为五脏六腑之大主。心主血脉，心气不充，阴阳不和，则生血行血无力；脾为后天之本，气血生化之源［12］，脾运不足，气血生化乏源。心脾两虚使周身气血阴阳俱损，致心气血阴阳亏虚，心失所养或不宁，而致悸动不安为其本；脾喜燥勿湿，脾气虚弱，脾失健运，则痰湿、水饮停聚，阻于脉道，血行不畅，则日久成瘀。痰饮瘀血等病理产物阻滞心脉，内攻于心，均可发为心悸。周师虽然强调室性早搏病因主要为心脾两虚，但亦不排除其他脏腑对该病的影响。肾主水，肾水凌心；正如《伤寒明理论·悸》中提出“心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸也”［13］。心火居上，肾水居下，肾水上不济火，使心火无所制，而致心火亢盛。肝藏血主疏泄，气血疏泄无度，气机不畅，血不养心［14］。肺主一身之气，朝百脉，助心行血，若肺气虚弱，行血无力，影响心的行血机能，易致心血瘀阻［15］。痰饮内停、水气凌心、气滞血瘀、火热炽盛阻塞心脉，以致心脉不畅可发心悸为其标。因此周师提出室性早搏病位在心，又与脾、肺、肝、肾等均有关联，其中，与心、脾的关系最为密切［16］。

2 辨治思路——标本兼顾，虚实同治

周师认为，无论心脏本身气血不足、气阴两虚、心阳不振，还是五脏六腑失和，而导致的各种病理产物阻于心脉，内攻于心。最终都是损伤心肌细胞，造成心肌细胞缺血缺氧及应激性增高［17］。虚实常夹杂、转化。在临床上，阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者，易兼气血瘀滞。周师以中医治病必求于本为原则，强调对室性早搏在治疗上，以补益气血，调理阴阳为本，以活血化瘀，理气化痰为标［18］。标本兼顾，虚实同治。

2.1 健脾宁心，同调五脏周师在治疗室性早搏过程中尤为重视中焦脾胃的调护，采取心脾同治，兼治他脏。周师常用明代王肯堂《证治准绳》中养心汤为基础方加减变化治疗室性早搏。养心汤原方组成为黄芪、茯神、白茯苓、当归、川芎、半夏曲各一钱半；酸枣仁、远志、辣桂、柏子仁、五味子、人参各一钱；炙甘草半钱。主治心虚血少、惊惕不安［19］。周师评价养心汤组方特点，心气血阴阳并补，调畅气血与宁心安神并施。诸药相伍共奏益气养血，养心安神之功［20］。加减运用健脾宁心，同时兼顾肺、肝、肾诸脏。周师强调中医整体观念，同调五脏，平衡阴阳。

2.2 益气活血化瘀，理气豁痰宽胸室性早搏病机为本虚标实，气血阴阳亏虚，本虚以气虚为主；痰湿、火热、瘀血、气滞阻于局部，标实以痰瘀为要。基于以上对室性早搏的认识，心脾气血不足，则致痰湿内停，气虚血瘀，痰瘀交阻，气机不畅，阻遏心阳、气滞血瘀。因此周师认为痰瘀交阻是导致室性早搏的主要病机，痰瘀互结，阻于心脉，使脉道不通，血行不畅，气机不利，则见胸闷、气短乏力；脉力不均，脉象常见结代，弦滑涩；痰瘀日久化热，扰动心神则心悸、失眠，舌紫暗瘀斑，苔黄厚腻等症状，临床表现多虚实并见。治疗应益气活血化瘀，理气化痰通络。用药方面善用黄芪、党参、当归；黄芪甘温，补脾肺之气；党参归脾、肺经，益气养血；当归甘辛温，养血补血；现代医学研究也表明黄芪具有强心、正性肌力作用；党参、当归对心室激动具有改善作用［21］；若瘀血偏重者予三七粉、粉水蛭、桃仁、红花、川芎、丹参活血化瘀；痰湿偏重者予半夏、陈皮、瓜蒌、薤白豁痰宽胸。气滞偏重者善用元胡、香附、青皮理气通脉。

2.3 耳穴压籽，多法互参周师认为，十二经脉、奇经八脉皆直接或间接与耳相通。《内经灵枢·口问》篇曰：“耳者，宗脉之所聚也”［22］。耳部经络丰富，是人体周身气血、脏腑经络相互沟通的部位，也是耳穴压籽治疗的主要依据。《证治准绳》指出“心为耳窍之客”［23］，同时心主血脉，血液充盛则耳得濡养，心主神明，神明则耳明。耳与心关系密切，更与五脏六腑周身气血病理生理息息相关，因此耳穴压籽可以起到疏经通络、补虚泄实、调整阴阳，调护脏腑的作用，从而治疗疾病。周师治疗室性早搏过程中，善于在常规药物治疗的基础上，外加王不留行籽压耳穴疗法。两者相互促进，疗效显著。周师常取主穴：心、耳背心、神门；配穴：交感、小肠、内分泌。耳穴心可补心气血、调和阴阳，宁心定悸；耳背心主治心悸失眠常用穴；神门穴镇心安神，是治疗室性早搏的经验穴；交感穴现代医学认为可调节植物神经紊乱；小肠穴可抑制心脏过度兴奋；内分泌穴可调节机体内分泌［24］。

3 医案举例

患某，男性，63岁。主诉心悸，伴胸闷气短1年，加重15 d，初诊（2017年6月17日）心悸，胸闷气短、乏力，自汗出，神疲倦怠，偶有头晕、头沉，少寐多梦，饮食及二便尚可。观之患者面色略暗，舌淡红，苔厚腻，脉濡细。曾就诊于哈医大二院，行相关检查，动态心电图示：窦性心律，室性早搏1600余次。冠脉CT示：前降支远端浅肌桥。西医诊断为“心律失常、室性早搏、短阵室速”。中医诊断为心悸，痰瘀交阻证。治疗予活血化瘀，理气化痰。方用养心汤化裁：黄芪50 g，党参15 g，麦冬 15 g，五味子 15 g，当归 20 g，茯苓 15 g，茯神 30 g，酸枣仁 30 g，炙远志 20 g，柏子仁 20 g，苦参 30 g，半夏 15 g，甘松 15 g，桔梗 10 g，升麻 10 g，枳壳 15 g，甘草15 g，共7剂水煎服。二诊：患者自诉服药后心慌、乏力自汗症状缓解，现偶有胸痛，放射至肩背部，情绪波动后明显，偶有活动后头晕头痛，舌紫，苔白腻，脉滑。上方加瓜蒌20 g，枳实10 g，胆南星15 g，焦栀子10 g，7剂水煎服。三诊：患者来心悸胸闷气短明显好转，诸痛均减轻，睡眠尚可，舌紫，苔白，脉细。嘱原方7剂继服。后经随访，得知该患心悸胸闷等不适感均改善。

按语：患者主诉心悸，胸闷痛，自汗出，气短乏力，神疲倦怠，偶有头晕、头沉，少寐多梦，均为气血亏虚，痰瘀交阻证，病机本虚标实。气血亏虚，气虚无力行血，血虚不足养心，心气血不足，心下空虚而为悸［25］，伴见气短乏力，神疲倦怠；心血亏虚不养神，故见少寐多梦；气虚卫表不固，故自汗出；气虚无力化津，水停心下，痰瘀交阻，阻滞心脉，故见心悸、胸闷，面色略暗；痰湿内阻于上，阻清气不升，故时头晕头沉；舌淡红，苔厚腻，脉濡细均为痰湿内阻之象。

周师运用养心汤加减变化，补气血、安心神，活血化瘀、豁痰宽胸。方中黄芪为君，性甘温，大补脾气；党参为臣药，益气生津养血，君臣相伍，补中益气，以资生血之源，君臣相合，共奏补气生血之功；当归补血和血；茯苓健脾气鼓舞气血生化；五味子补益心肾、宁心安神，与枣仁、柏子仁、茯神合用以安心神；麦冬、五味子相伍养心阳、补心阴，使阴阳相济，助黄芪、党参益气生津生血；苦参燥湿；半夏燥湿化痰；桔梗宣开肺气，祛痰利气，升麻升举阳气，善引清阳之气上升，与枳壳升降气机，理气宽胸；甘松行气止痛，甘草补虚护中，调和诸药，共奏益气养血，养心安神之功［26］。使气血足、心脉通，心有所倚，神有所归，虑有所定，诸症皆消。

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