从少阳论治后期重症肺炎*

2018-01-22芳张

中国中医急症 2018年5期

郑义赖芳张燕韩云△

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东广州 510120）

重症肺炎是肺组织炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成的重症感染疾病，可引起呼吸衰竭和其他多脏器功能衰竭，是导致ICU患者死亡的重要原因之一［1］。该病患者多为高龄、有基础疾病者，预后影响因素较多，常规治疗后仍有较高的死亡率，或病程迁延。部分患者病程后期的炎症指标虽然逐步下降，但仍反复低热，咳嗽咯痰，原因可能是并发真菌感染，或抗生素耐药及药物热，原因比较复杂，疗效也不尽理想［2-5］。

重症肺炎于中医并无确切对应病名，现代医家多参照 “暴喘病”“喘脱”等病进行辨证施治［6］。后期多从“热病伤阴”入手，用滋阴清热药物治之，但临床疗效亦未尽全。笔者在临床实践中多从“少阳”论治，临床疗效满意。阐述如下。

1 正虚邪陷少阳是基本病机

1.1 少阳邪气的来路根据临床观察及现代证候研究的结果［7］，重症肺炎初起可有太阳证，但因发病者多存在脏腑虚损的基础状态，故而传变较快，起病即见阳明热证，甚则热实昏聩谵语，为热厥之证。或有邪气直中少阴，神志倦怠或昏迷，四肢逆冷，脉沉微。无论病在三阳，或是病在三阴，临床上该类患者多先给予抗感染及呼吸机辅助通气等脏器功能支持，或兼用中药发汗解表、清热泻下、活血化瘀等治疗。经过早中期治疗，机体津液亏虚，邪气极易趁虚入居少阳之地，并因其三焦部位不同，邪结部位各异。

1.2 胃气不振，津液亏虚是本本病后期脏腑气血亏虚加重，正气内却，根本在于胃气不振，津液亏虚，临床表现为精神疲倦，纳差。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》云“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤”，这提示伤寒病后，患者精神困倦嗜卧，如非疾病痊愈，又非陷入阴证，则为转入少阳。柴胡四大证中有“默默不欲饮食”，“默默”即患者情绪低落、精神困倦，是津液内虚的外显，在急性外感性疾病病程中见到此证，提示疾病转入少阳。故仲景谓“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。而纳差之所以提示病转少阳，是立足于少阳病的病机。《灵枢·营卫生会》中提到“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气”，人体一身之气，是合先天元气、后天水谷精气即天之清气而成，若脾胃健运，气有来源，即使元气亏虚，清气衰少，正气亦足可布敷周身御邪于外，不至于气血内却。反之则如《灵枢·五味》言“故谷不入人，半日则气衰，一日则气少矣”。重症肺炎后期患者，胃气不振，食少气衰，病多陷入少阳，此为小柴胡汤治少阳病之一着力点，也正如近代经方家胡希恕老言，小柴胡汤既为解热之剂，又为健胃之剂［8］。

1.3 邪陷少阳，正邪分争正气亏虚，邪气陷入少阳后，“正邪分争”是其特征，主要表现为发热。临床这部分患者多见低热，如疟状，或一日数度发，或定时发热，多不伴恶风寒，而喜敷被并手足冰凉者亦不多。诚然少阳病发热之典型热型为“寒热往来”，但临床能见到此证实为不多。究其原因，一则仲景不过以此表明少阳病机；二则患者经中西医多种治疗干预，症状已不典型；三则疾病深浅不同，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》云“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之”，此即是外感后，邪气趁虚结于血分，正邪交争休作有时，所以见反复发热或定时发热，这是少阳病病情的更深一层。又参考《伤寒论·辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治第十四》云 “伤寒瘥以后更发热，小柴胡汤主之”，提示在急性外感性疾病后期，疾病原本几近痊愈，却见发热，据其病后津液亏虚，邪气可因此内陷与正气分争，故此发热多为邪陷入少阳地界之征象。因此，重症肺炎经中西医治疗后，仍有反复发热者，若不见机体沉衰手脚厥逆下利之三阴证，无太阳表证，又非舌红少苔，尿黄之伤阴证，病位不在表不在里，便是在半表半里，即是正气亏虚，邪气内陷少阳，正邪分争的表现。

1.4 三焦水火失调重症肺炎患者经抗炎解痉平喘及呼吸支持等治疗后，后期仍有胸闷喘促，咳嗽咯痰，或咳而胸痛，究其病机为三焦火气衰少，气机不利，水液代谢失调。咳喘一证，原无六经定位的特异性，六经病皆能使人咳喘。然而，此证出现在重症肺炎的进程中，结合其伴随证候，亦可确定其所在病位。

少阳病之病位，以八纲分在半表半里，以经络分在三焦。三焦通行元气［9］，敷布于五脏六腑，且为决渎之官，通调水道［10］，而肺居上焦胸膈之内，既为少阳相火经历之处，又为水之上源，外主皮毛。当重症肺炎后期，三焦火衰，余邪陷留胸膈，结于胸胁，气机不畅，故见胸满闷不适或隐痛，正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》言“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下”。因肺气本虚，又经过前期御邪消耗，此时正邪交争于上，津液不下，停饮蓄痰，肺气失其宣肃，故发咳喘。若三焦水道不利，胸中痰饮壅盛，余邪与内陷胸膈与痰饮互结，则成结胸证，可见胸痛，剑突下硬满疼痛或按痛，咯吐黄痰，这又是病在少阳的更深一层［11］。

2 固护胃中津液，疏通三焦是治疗重症肺炎后期的原则

重症肺炎后期本虚以胃中津液亏虚为根本，土能生金，固护胃中津液应贯穿治疗始终，即如李中梓所言“有胃气则生，无胃气则死”［12］，并在固护胃中津液的基础上，疏通少阳三焦通路，调畅水火，使其气机条达，津液代谢恢复正常。

2.1 固养津液，疏通三焦，方以小柴胡汤为底方中主药柴胡能除心腹胃肠间之结气，即半表半里之邪气，条达三焦少阳之气，故本经言其能“除寒热邪气，推陈致新”［13］，寇宗奭认为真脏虚损复邪热，用柴胡正合宜［14］。黄芩清热燥湿，除半里之少阳郁热，合柴胡以条达三焦气火。半夏气味辛平，辛能去除半表半里之结，平能降逆［15］，合生姜除上逆之水饮，通调三焦水液。方中主药虽为柴胡，但从病机角度，其核心则在于人参和甘草。邪气之所以内陷，主要在于津液虚，治疗首当扶正，补脾益气，藉此调节脏腑功能，托邪外出。《伤寒杂病论》中，每每于“呕吐”“心下痞满”等津液亏虚、脾胃气虚证中使用人参补津液，通过现代数据挖掘手段可以发现［16］，在伤寒杂病论的逻辑里，人参主要治疗呕吐、腹泻等体液大量丢失后引起的消化功能、呼吸功能减退为主的疾病，其中配伍甘草最为常见，其次有生姜、大枣。生姜、甘草、大枣补津液而鼓舞胃气，其中生姜除饮兼能解表，透邪于外。全方的组建的思路便是通过补津液强健脾胃，补脏腑形质之不足，调畅三焦水火运行，除结于半表半里之邪。

2.2 随六经兼证加减方药的加减进退，始终不离中焦津液。若有肢体疼痛不适，或有汗或无汗，稍稍恶寒，则为兼有太阳，合桂枝汤成柴胡桂枝汤治之。咳嗽明显者，痰白者，为兼有太阴水饮，去大枣之甘壅，改生姜为干姜温化里饮，加五味子敛肺气；若口干口渴，苔干，为兼阳明气分热，加生石膏；咯浓痰偏黄，去生姜、大枣，加芦根、薏米仁清热排脓；若邪陷入更深一层，见胸部隐隐作痛，咳时加重，为痰热结胸，去生姜、大枣，加小陷胸汤，仍闷痛不解者为有瘀血，加桂枝茯苓丸。小柴胡汤并非专为少阳而设，治从少阳，也并非唯小柴胡汤是从，若胸无胀闷，见心烦失眠、面垢口臭、苔腻之上热证而无口苦，则柴胡、黄芩可去，加黄连。关键在于疏通三焦水火运行，恢复津液正常输布。

3 病例举隅

患某，男性，66岁，2016年12月19日因“咳嗽气促伴发热1 d”入院。既往无特殊病史，饮食不注重卫生。入院症见：神志清，精神疲倦，发热恶寒，体温38.1℃，咳嗽，痰黏难咯，咳时伴右侧胸痛，气促，右上腹部疼痛，无恶心呕吐，无胸闷心悸，纳眠稍差，舌红苔黄腻，脉弦滑。查体：右肺呼吸活动度减弱，右下肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿罗音。辅助检查如下。血常规：WBC 12.51×109/L，NEUT%89.4.0%；PCT 33.03 ng/mL；hs-CRP 478.41 mg/L。血气分析：pHTC 7.387，PO2TC 47.9 mmHg，PCO2TC 36 mmHg，Lac 2.7 mmol/L。胸部CT提示：右肺中叶、下叶炎症，并炎症实变；左肺下舌段及左下肺散在炎症。中医诊断：肺热病（痰热壅肺）。西医诊断：重症肺炎。入院后给予无创辅助通气，亚胺培南西司他丁抗感染及抗炎解痉平喘等治疗。中医方面，治以清热排脓，化痰散结，予贝母栝蒌散合苇茎汤加减，服药两剂后患者拒绝继续服用中药。

经18 d治疗，患者已脱机，期间因痰培养找到真菌，抗感染方案已改为盐酸莫西沙星氯化钠注射液、奥司他韦胶囊联合氟康唑氯化钠注射液，患者热峰下降，但仍有反复低热，体温波动于37.1～38.2℃，咳嗽咯痰，辅助检查提示血常规及炎症指标下降，胸片较前无明显变化。说服患者尝试服用中药。刻诊：形体消瘦，神疲体倦，语声低微，夜间发热汗出，伴少许恶寒，咳嗽咯痰，痰多黄白，咳甚胸胁隐痛，胸闷，胃纳差，夜汗多，二便可，舌淡红，苔黄白微腻，脉弦。中医诊断：发热（少阳痰浊）。方拟柴胡桂枝汤合小陷胸汤加减，处方：柴胡25 g，黄芩 15 g，法半夏 15 g，党参 30 g，大枣 10 g，生姜 10 g，炙甘草 5 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，瓜蒌皮 20 g，瓜蒌仁20 g，黄连5 g，薏苡仁 45 g，服药1剂后仍有发热，症状不减。续服用前方，改每日2剂，浓煎至100 mL，其中1剂嘱于夜间发热前服用。服2剂后次日解臭秽大便，并时时矢气，当晚未见发热。服药3 d均未再发热，咯痰同前，胸闷胸痛则较前减轻。2017年1月14日患者要求带药出院。2017年1月16日及1月24日先后2次门诊复诊，仍有少许咳嗽咯痰，痰黄白量少，无胸闷痛及气促，纳稍进，复查胸片较前改善。西药给予伊曲康唑胶囊与头孢克肟胶囊，中药于原方基础去桂枝、白芍，减柴胡、黄芩，带中药2周。后未再复诊。2017年9月随访，诉1月份服西药2 d后觉不适，自行停服，继续服用中药，2周后唯有少许咳嗽咯痰，纳食改善，未再服药，至今无诉明显不适，可下地劳作。

按语：本案患者经过早中期治疗后，症状虽有所改善，但后期津液亏虚严重，神疲体倦而纳差，邪气趁虚内陷少阳，夜间阳气入里之时与邪交争而发热，邪气于胸中痰浊互结，故咯痰黄白痰而胸痛。虽为重症肺炎后期，但仍有恶寒汗出，是兼营卫不和。方取柴胡桂枝汤合小陷胸汤调三焦水火兼和营卫。方中党参加倍补益气津；咳嗽痰黄，法当去大枣、甘草之甘壅，因津液本虚，故减量；加薏苡仁健脾清热排脓，兼有千金苇茎汤意。因伤寒论中小柴胡汤服用法本为每日3服，故服用1剂不效改为2服。桂枝汤治定时发热汗出时，服药法为发热前服用，仿此法。所以上方取效，在于切中重症肺炎后期正虚邪陷少阳的病机，通过调节三焦水液代谢及气机失调，从而改善患者症状，缩短病程。

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