张硕甫噎膈反胃证治经验述要*

2018-01-22陈永灿马凤岐吴娟娟

中国中医急症 2018年5期

陈永灿白钰马凤岐吴娟娟

（浙江省立同德医院，浙江杭州 310007）

张硕甫（1897-1970年），浙江杭州人，乃杭城一代名医。张氏临证主张四诊合参，擅于分析病因病机，辨证准确，不仅善用古方，更能变通用药，临证结合情志疏导。张氏在治疗脾胃病方面积累丰富经验，尤其对噎膈反胃的诊治有独到见解。然张氏一生忙于诊务，传世文字资料极少，今据后学整理的《张硕甫医案》［1］资料，将其噎膈反胃证治经验总结介绍如下。

1 病机总括

噎膈反胃的发病原因复杂，主要与七情内伤、酒食不节、久病年老有关［2］。张氏认为噎膈反胃病位在胃，病机总属中虚气逆，喜用旋覆代赭汤化痰理气，降逆止吐，体会单用旋覆花、代赭石、生姜、半夏之通降而不用人参以建立中气，往往效果不著。因为气之升降，往往赖脾胃之气斡旋于中，若不建中而纯用降气，则虚者益虚，于病无益，强调补益中焦的重要性。这与清代医家黄元御在《四圣心源》中所论“总缘中气不治，所以升降反作，出纳无灵也”［3］异曲同工。至于如何补中建中，则尚有阴阳之分。张氏指出“古来噎膈治法，偏于阳结而阴寒者，宜通阳气；偏于阴结而阳衰者，宜滋津液”。可见，本病除痰浊留滞，气逆不降外，中虚是本，且阴损及阳，阳损及阴，阴阳损伤互为因果，临证施治时不能单纯补阳或滋阴，而应辨证分析，抓住主要矛盾，或滋阴为主，照顾温阳；或温阳为主，兼顾滋阴，目的是通润散结，提高临床疗效。

2 治法分述

2.1 滋阴养血，和胃通幽噎膈反胃乃本虚标实之证。平素饮酒无度或过食辛香燥热之品，易致胃肠积热，津伤血燥，阴液枯槁。日久则瘀热停留，食道干涩，以致食不能入，阻塞其中，而成噎膈反胃之证。如《医碥》云“好热饮人，多患膈证”“酒客多噎膈，食热酒者尤多，以热伤津液，咽管干涩，食不得入也”［4］。《寓意草》说“过饮滚酒，多成膈症，人皆知之”［5］。《杂病源流犀烛》言“噎塞原于脾家气血两虚，而多半血液枯干……津液壅滞而阴血不荣，故致噎膈”［6］。针对此种证型，张氏主张先治以滋阴养血复其阴液，再行和胃降逆之法降其逆气。滋阴善用五汁饮，降逆常以旋覆代赭汤治之。

病案：患某，女性，47岁。初诊：嗜酒吸烟，积热消烁，致津伤血燥，阴液枯槁，形体消瘦，动辄乏力，日久瘀热停留，贲门阻塞，食难下膈，但进汤水，迁延月余矣。近则病由贲门而及幽门，大便干结不通。脉象细弦，舌光苔少，宜滋阴养血，和胃通幽。用五汁饮加减：炒党参、麦冬、川石斛、郁李仁、茯神各3钱，姜半夏、广郁金各2钱，陈海蜇2两，牛乳1杯，白蜜4钱，韭汁2匙，鲜藕汁半杯。5剂。二诊：药后大便得通，但仍形瘦神怯，欲食难下，食则呕吐，脉象弦滑，舌苔薄白。宜通和胃气，改用旋覆代赭汤加减：旋覆花、半夏、炒党参、茯苓、炒白芍各3钱，生赭石、煅瓦楞子各4钱，陈皮、淡甘草各钱半，海蜇4两。5剂。三诊：前日起，已能稍进米粥，惟仍噫气不舒，呕吐酸水，脉象沉细，舌苔淡薄。再以益气和胃，润肠宣府：炒党参、麦冬、川石斛、广郁金各3钱，姜半夏、竹茹各2钱，淡甘草、陈枳壳各钱半，姜汁2匙，海蜇2两，白蜜（冲）5钱，牛乳1杯。5剂。四诊：病情已有改善，能进少量软食，脉苔如前，仍用原方剂。5剂。

按：患者起病月余，食物难下，但饮汤水，大便干结、旬日不通，且形体消瘦，肢软乏力，舌光苔少，脉象细弦。经检查确诊为贲门痉挛，经按气阴不足用五汁饮及旋覆代赭汤治疗后，病情日渐改善，四诊时已能进软食。旋覆代赭汤中降逆消痰与益气补脾之品同用，标本兼治，镇降逆气不伤胃，益气补中不助痰。辨证后考虑津伤血燥，阴液枯槁，加上舌象脉象，给予其滋阴养血，和胃通幽。二诊后用旋覆代赭汤，着重和胃，循序渐进。日常遇到的患者病情大多不是单一的，诊病有循序渐进过程，先考虑主要矛盾，最重要的还是辨证准确。

2.2 通阳散结，开上润下张氏认为，古来治疗噎膈之法，有偏于阳结和偏于阴结之分，阳结而阴寒者，宜通阳气；阴结而阳衰者，当滋津液。对于本病饮食难下，形瘦神倦，大便燥结之状，虽有阴涸于下，阴液不足之机，但其主要病机仍在于脾胃不振，浊饮留踞，气机阻滞，阳气不能布散，津液不得流行。如《灵枢·四时气》云“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”［7］。故治疗当温通阳气，振奋脾胃，理气散结，祛浊化饮，开上而润下。张氏临床常用肉桂、干姜、半夏、姜汁、刀豆子、陈皮、茯苓等药。

病案：患某，女性，14岁。初诊：脾胃不振，浊饮内踞，阻滞气机。结阳于上，致津液不得输流，饮食难于下行，阴涸于下，致形瘦神倦，大便燥结，脉象细弦，舌苔淡白。法宜辛开苦降，先通阳络。处方：肉桂（饭丸）6分，炒干姜8分，姜半夏2钱，刀豆子（煨）3钱，茯苓、瓦楞子、生赭石各4钱，青盐制陈皮钱半，韭汁半杯，荸荠汁半杯，姜汁半匙另冲。5剂。二诊：是症以脾胃无火，痰浊内留。始于阳结，气失流通，渐致阴衰，液涸肠燥，故饮食不能从上窍进，继而粪垢难从下窍出，治宜温脾化浊，通阳散结，开上润下：茯苓4钱，炒黑干姜8分，姜半夏2钱，炒吴茱萸3分，川连5分，陈皮、陈枳壳各钱半，生赭石8钱，煨刀豆子、火麻仁各3钱，韭汁1匙，姜汁半匙。5剂。三诊：呕吐已缓，大便得通，惟形瘦面黄，神色倦怠，脉象细弱，左手带弦，舌苔淡黄、中间微白。宜再进原法。炒党参、茯苓、炒白芍、火麻仁、姜半夏各3钱，炙甘草2钱，生赭石4钱，陈皮钱半，吴茱萸8分，韭汁半匙，姜汁半匙。5剂。

按：患者病饮食下咽，片刻后便吐出，但汤水仍能下咽，如此迁延4年之久，致形瘦面黄，精神软弱，经食道钡餐检查：食道贲门部呈鹰嘴状，食道中下段扩张，有潴留液，食道边缘光滑，黏膜规则，钡剂潴留在食道贲门部未见进入胃底，上中段有逆蠕动，经注射阿托品0.5 mg后，15 min仍未缓解，但1 h后进食，便能入胃，未有呕吐。此为贲门痉挛，经张氏用通阳散结，开上润下法后，病情得以缓解。

2.3 温中化饮，启膈开关对于高年噎膈重症，若平素嗜茶多湿，痰湿体质，中阳不足，浊饮内留，阻塞胃口，气失通降，反致逆上。虽有津伤血燥之象，但苔厚白，脉沉细，当责之气虚阳微，脾运不及。考古人论此证，虽以积热消阴、津伤血燥为多见，然阴阳气血本相依恋，由阴耗及阳者亦不少见。有学者［8］对历代医家的认识进行了剖析，指出噎膈反胃的病机本质上属中焦阳虚，寒湿内生。故治当以温中化饮为主，张氏常用瓜蒌薤白半夏汤加味，适时采用旋覆代赭汤降逆启膈，韭汁牛乳饮润燥通下，加用急性子等通滞开关，以缓解临床症状。

病案：患某，男性，74岁。初诊：脉象沉细，舌苔厚白，中脘痞满、作胀隐痛，食入则吐，呕吐清水，起已匝日。近数日来，隔拒不通，饮水难下，元气无水谷为之充养，则形体日益羸瘦矣。细查病原，因于高年中阳不振，平素嗜茶多湿，于是浊饮内踞，阻塞胃口，气失通降，旋复逆上，治以温通，以启胸膈：薤白头、瓜蒌仁各3钱，姜半夏、姜竹茹各2钱，炒枳壳、陈皮、广郁金各钱半，茯苓4钱，炒黑干姜、上猺桂（饭丸）各1钱，路路通7个。3剂。二诊：前进温中化浊，使湿痰不与气相阻，药后呕泛清水已止，惟脘部痞塞，饮食不下，面部白，形寒气短，脉象沉细，舌苔白厚。今症脉合参，气虚阳微，脾运不及显然，再温中化饮，借通上下：上猺桂（饭丸）1钱，薤白头、焦六神曲各3钱，全瓜蒌、茯苓各4钱，姜半夏、娑罗子、姜汁炒竹茹各2钱，干姜8分，陈皮、陈枳实各钱半。4剂。三诊：脘闷痞满，水饮难下，食入反出，呕吐清涎，虽屡进药石而效果不显，今更溲少便秘。上关下格，属阴阳乖离不得相荣，老年患此，最为可虑，脉转弦，苔白兼黄，舌边带腻。再拟温中搜饮，润燥通幽：制吴茱萸4分，川连6分，上猺桂（饭丸）、炒黑干姜各1钱，姜半夏、火麻仁各3钱，荜澄茄、姜汁、炒竹茹各2钱，枳实、陈皮各钱半，煅瓦楞子6钱，海螵蛸、茯苓各4钱，另用：韭汁冲牛乳，缓缓频服。3剂。四诊：前方药后病情虽无出入，而精神更形狼狈，以无粮之师不耐久战矣，今宗前法加入开关之品以承胃气下行，希冀纳谷为幸。姜半夏、火麻仁各3钱，炒吴茱萸5分，川连7分，上猺桂（饭丸）、炒黑干姜各1钱，陈枳实、急性子、陈皮各钱半，荜澄茄2钱，生代赭石1两，茯苓4钱，另用：韭汁冲牛乳，缓缓频服。3剂。五诊：进前方启关格药后，呕吐清水已止，饮食稍能咽下，府气得通，燥矢亦调，脉象弦滑而细，舌苔厚黄较退。再以温中和胃，宣气通腑：薤白、姜半夏、旋覆花各3钱，全瓜蒌、茯苓各4钱，代赭石、煅瓦楞子各6钱，荜澄茄2钱，火麻仁5钱，炒吴茱萸4分，川连7分，西黄醒消丸（吞）1钱。5剂。六诊：胃能进食，食则作胀，大便得通，呕水亦止，然病延日久，胃必受伤，饮浊之邪未尽，阳气犹未旷达，脉象细滑，舌苔中黄。再以前法出入，然气结必致血结，宜稍佐破结行瘀之品。

按：患者来张氏处治疗前，1月来呕吐，食不得下症状日益加重，呈进行性趋向，曾经食道钡餐透视和摄片见食道下1/3处充盈缺损，诊断为食道癌。经过瓜蒌薤白半夏汤、旋覆代赭汤、韭汁牛乳饮等，特别在加用急性子及加重代赭石后，使患者的症状得到一定程度的改善。

3 结语

噎膈反胃以“饮食不下”“食饮入而还出”为主症，与现代医学中的贲门痉挛、食管癌、胃食管反流病、胃癌等疾病十分相似，借鉴噎膈反胃的证治经验，有助于提高现代临床对这些疾病的辨治水平［9-10］。现代医家治疗该病多主张审证求因，在注重整体的同时，强调辨证论治［11-13］。张氏总结多年临床实践，认为本病虽表现为痰浊留滞，气逆不降，但总以中虚为本，并有阴阳互损之虞。治疗当以补益中焦为重，并视阴阳损伤情况而定，俾结散气通，食饮入胃，则疾病有向愈之机。现代有学者对古方中治疗噎膈的药作了研究［14-15］，四君子汤为常用之药，该方为治疗脾胃气虚的基本方剂，化裁颇多［16］，显示了补益脾胃在治疗噎膈中的重要性。在具体治疗上，张氏根据疾病的不同证候，给予相应治法。或滋阴养血，和胃通幽；或通阳散结，开上润下；或温中化饮，启膈开关。法随证立，方依法出，灵活变通，堪为借鉴。

［1］王永钧整理.张硕甫医案［Z］.杭州：杭州市卫生局医药卫生科技情报站，1975.

［2］郭虹秀，张梅，李平，等.明清医家对噎膈的认识［J］.中医药临床杂志，2010，22（5）：377-380.

［3］孙洽熙.黄元御医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：821.

［4］何梦瑶.医碥［M］.邓铁涛，刘纪莎，点校.北京：人民卫生出版社，1994：283-287.

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［9］章程鹏，孙易娜，戴天木.王旭高噎膈、反胃治法特色及其临床运用浅析［J］.南京中医药大学学报，2015，31（2）：108-109.

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［11］杨流雯，谢长生.谢长生副主任中医师治疗胃癌术后经验［J］.中国中医急症，2013，22（5）：752-753.

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