两点法与一点法腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用效果

安 杰 解雅英

采用针内针技术CSEA是剖宫产术常用的麻醉方法, 优点是起效快、作用完善、肌松好, 但若遇到置管困难、置入血管需重新穿刺等就可能出现循环不稳、腰麻平面固定等问题。为此本文采用两点法CSEA, 并与一点法CSEA进行对比,以期为临床提供更佳的麻醉操作方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月～2017年7月200例足月单胎妊娠拟行剖宫产术的孕妇, 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级, 年龄20～42岁, 体重59～96 kg, 心肺功能正常,无妊娠高血压综合征(妊高症), 无椎管内麻醉禁忌。随机分为CSEAⅠ组和CSEAⅡ组, 各100例。

1.2 麻醉方法 两组均不用术前药。入手术室后开放静脉,常规面罩吸氧。建立静脉通道后两组均快速给予聚明胶肽300～400 ml。CSEAⅠ组采取一点法CSEA, 常规16 G硬膜外穿刺针在L3～4或L2～3间隙穿刺成功后, 将25 G腰麻针沿硬膜外穿刺针进入蛛网膜下腔, 见脑脊液(CSF)流出, 将重比重盐酸罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司)10.0～12.5 mg缓慢注入(配方为1.0%盐酸罗哌卡因1.5 ml+10%葡萄糖1.5 ml),退出腰麻针, 再将硬膜外导管置入硬膜外腔, 固定导管, 转为平卧位, 测试和调节麻醉平面。CSEAⅡ组采用两点法CSEA,选取 L1～2、L2～3间隙定位 , 先经 L1～2或 L2～3椎间隙硬膜外穿刺成功后 , 置入硬膜外导管 3～4 cm 备用 , 然后在 L2～3或 L3～4间隙采用25G Ⅱ型麻醉用针直接作腰穿, 成功后见CSF流出,将重比重盐酸罗哌卡因10.0～12.5 mg缓慢注入(配方为1.0%罗哌卡因1.5 ml+10%葡萄糖1.5 ml), 固定硬膜外导管, 转为仰卧位后, 测试调整麻醉平面。两组术中根据需要经硬膜外追加局部麻醉药2%利多卡因；术后所有产妇均经硬膜外注入吗啡2 mg+0.9%氯化钠注射液6 ml单次镇痛。两组注药后30 min内每2分钟监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)和心电图(ECG)。收缩压下降＞25%时或下降至85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时予垫高右髋, 床位左倾使患者身体向左倾斜20～30°, 并静脉注射麻黄碱纠正。

1.3 观察指标 记录两组产妇术中情况、低血压及腹膜牵拉反应发生情况、新生儿Apgar评分(1 min及3 min)、术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术中情况 两组产妇均顺利完成手术, 手术时间36～60 min, 术中输液1000～1500 ml, CSEAⅡ组有1例因腰麻操作不顺利改为单纯硬膜外麻醉不计入研究中。

2.2 两组产妇低血压及腹膜牵拉反应发生情况比较 CSEAⅡ组的低血压发生率为19.2%(19/99), 低于CSEAⅠ组的32.0%(32/100), 差异具有统计学意义 (χ2=4.282, P＜0.05)。CSEAⅡ组的腹膜牵拉反应发生率为8.1%(8/99), 低于CSEAⅠ组的18.0%(18/100), 差异具有统计学意义 (χ2=4.309, P＜0.05)。

2.3 两组新生儿Apgar评分情况比较 CSEAⅡ组1 min新生儿Apgar评分为(8.1±0.5)分、3 min为(9.3±0.8)分, CSEAⅠ组1 min新生儿Apgar评分为(8.0±0.7)分、3 min为(9.2±0.6)分。两组1、3 min新生儿Apgar评分比较, 差异均无统计学意义 (P＞0.05)。

2.4 两组产妇术后并发症发生情况 两组产妇术后均无明显头痛发生, 无神经并发症发生, 无恶心呕吐和皮肤瘙痒等并发症发生。

3 讨论

椎管内麻醉是临床剖宫产最常用的麻醉方法, 尤其腰麻硬膜外联合麻醉因其麻醉用量小、效果好、起效快、作用完善［1］, 应用越来越广泛。但其也有不足之处, 因麻醉平面可控性差, 对血流动力学影响较大, 在麻醉后可能出现低血压,有时甚至很严重［2］, 有研究表明, 如果没有提早进行预防性处理, 剖宫产术中腰麻后的低血压发生率＞80%［3］。

临床实践证明, 因产妇的特殊体质［4］, 椎管内血管扩张, 致使血管管径增粗, 管壁变薄, 硬膜外间隙相对狭窄, 在硬膜外置入导管时发生置入血管内或导管置入困难的几率增加［5-7］。本文作者采用了两点法, 即将硬膜外麻醉针和Ⅱ型腰麻针单独应用, 获得了较好的效果。首先在L1～2或L2～3椎间隙完成硬膜外置管, 然后用头端呈笔尖式的Ⅱ型腰麻针在L2～3或L3～4腰麻穿刺, 成功后缓慢注入局部麻醉药, 在患者平卧后即可测试麻醉平面, 及时调整手术床位和输液速度, 根据血压波动情况使用麻黄碱等血管活性药物, 使患者血压保持稳定, 麻醉医师能够控制好整个麻醉及手术过程。

本文通过对照观察, 两组产妇均顺利完成手术, 手术时间 36～60 min, 术中输液 1000～1500 ml。CSEAⅡ组的低血压发生率为19.2%(19/99), 低于CSEAⅠ组的32.0%(32/100), 差异具有统计学意义(χ2=4.282, P＜0.05)。CSEAⅡ组的腹膜牵拉反应发生率为8.1% (8/99), 低于CSEAⅠ组的18.0%(18/100),差异具有统计学意义(χ2=4.309, P＜0.05)。两组1、3 min新生儿Apgar评分比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组产妇术后均无明显头痛发生, 无神经并发症发生, 无恶心呕吐和皮肤瘙痒等并发症发生。证明采用两点法麻醉效果较一点法优势明显。

有研究认为25GⅡ型笔尖式腰穿针作腰麻穿刺可能比较困难, 本文作者通过实际操作体会, 情况并非如此［8,9］。对于能熟练完成椎管内麻醉穿刺技术的麻醉医生来说, 用25GⅡ型笔尖式腰穿针作腰麻穿刺, 只要定位准确、方向正确、轻柔操作, 一般能够顺利完成。穿刺成功后腰麻针在椎间隙上固定非常可靠, 不会发生在注药过程中针尖滑出蛛网膜下腔导致局部麻醉药不能全部注入CSF, 影响麻醉效果的现象, 这也是两点法较一点法获得更稳定、更可靠麻醉效果的原因［10, 11］。

综上所述, 两点法可使麻醉医师有更多的时间及早观察和处理产妇的血流动力学变化, 保持稳定的呼吸和循环功能,也保证了胎盘灌注, 提高了母婴安全性。术毕可进行硬膜外镇痛。用笔尖式细针作穿刺, 成功率高, 损伤小, 也未见穿刺并发症发生。